實支實付是醫療險中最實用、具體補償醫療支出的必購保險,因應快速上升的醫療花費,該怎麼規劃足夠保障?要注意契約哪些細節?雙實支怎麼搭配? 醫療科技進步飛快,醫療代價越來越沉重,健保為求財務健全,醫療院所為求醫療品質與經營效率,轉嫁病人自行負擔、自付差額、自費已是必然趨勢。而實支實付便是設計來填補保戶就醫的負擔。 規劃實支實付,應該參考目前醫療支出水準、未來十年內醫療趨勢,以下列四個重點作為準則建議: 醫療費用額度俗稱雜費,用來填補健保不給付的自行負擔、自負差額與自費醫療。目前較高額支出項目為設備使用費、特殊材料、新穎藥物等。 以達文西是用36項手術為例,設備費與特殊材料費約15~20萬之譜。
再以住院化療搭配標靶藥癌思停治療肺癌為例,每三週一次注射,需自費6萬元,如以住院化療搭配新型免疫藥物吉舒達,則每三週一次注射需自費15~20萬元。 所以,醫療費用額度應至少有20萬元可用,甚至可以達到30萬元以上。 手術費用限額主要是因應健保不給付手術項目增多,如達文西36項手術,除攝護腺癌根除術手術費有健保給付外,其餘均屬自費。醫院收取的醫師手術技術費,以三總為例,約在6~12萬間,因此手術費用額度應達15萬元以上。 要注意商品說明資料顯示的金額未必是手術費用真正的限額,有的保單以表定手術表手術項目的倍數或百分比,乘上手術費用保額才是實際理賠上限,投保時不能只看手術費用限額,要特別留意是採手術表倍數或百分比相乘計算。 健保的手術就醫統計(104年)已可知,住院手術人次佔31%,門診手術佔69%。門診手術有小傷口縫合,花費極微,也有人工水晶體植入手術,最貴的一枚特殊功能人工水晶體,要價9.5萬元特材費。 所以實支實付的手術治療要涵蓋住院及門診,要是門診手術費用補償,與住院手術費用一樣,較理想。 關於契約細節要注意: 已投保一家實支實付,保障不夠下,想投保第二張實支實付,只要第二家接受收據為副本辦理理賠,並同意承保。 已投保的實支實付為副本理賠型態,想投保第二家以加強保額,一定要找收據副本理賠的保單。 尚未規劃實支實付,想一次保足,可以選擇單張足夠保額,或投保兩家兩張。 投保兩家兩張應注意: 註:2019年11月8日起,保險局新制上路,「實支實付」型的保單最多能買三家,不溯及既往。<看更多詳情> 四、再衡量病房費用額度符不符所需實支實付的其中一項功能是「住院病房費用保險金」,用來補償健保不支付的病房差額、膳食費、特別護士以外的護理費,較常發生的是病房差額和膳食費。 因醫療進步及健保支付制度變革,住院日數逐年下降中。以雙人病房來說,差額約在2,000~2,500元,單人房差額約在3,500~5,000元間。一般來說,可以雙人房差額為度,即選擇病房費用限額在2,000~3,000元間,再搭配日額型住院醫療險,以補充需要住單人房或臨時看護、收入中斷等健康損失。 醫療費用與手術費用合併另有一種保險設計,是為了因應新穎醫療技術進步,手術或處置、放射線診療或運用能量進行病灶消融的類手術(如海扶刀、海福刀)等來是否屬於手術的認定麻煩,將醫療費用限額與手術費用限額合併起來,無論是不是手術,或其他治療目的的診療,只要符合住院條件,均能在投保限額內獲得補償。 此類型保單的確更能因應未來醫療方法變遷問題,只是難免有一好,沒二好,這些保單多對每次門診手術有限定額度(如每一保單年度6次)。偏好此型保單,可另外搭配門診手術費用限額與住院手術一樣的型態作為互補。 保費多寡與風險涵蓋、年齡有關有沒有真正俗擱大碗的實支實付?答案是:沒有。 保費計算絕對跟保單所要涵蓋的風險種類、範圍有關,保額越大給付內容越多,保費越高;現在保費比他家低,日後的保費增幅難免要比他家高。 此外,實支實付隨年齡增加而調整保費,每五年或十年為一個調整級距。投保時要進一步了解中年、老年後的保費是否在可預期承擔範圍內。 < 好險在這裡 / 原作者李柏泉 共同授權 20190711 > 最多人推這些醫療保單 實支實付醫療險
風險分析實支實付保障包含住院期間的醫療費用,大致可分為「病房」「手術」及「醫療雜費」三部分,花費占最大宗的是醫療雜費,佔 65% 以上。手術醫材如心臟塗藥支架、人工關節,或是癌症住院時的藥費,都屬於醫療雜費的範圍。 雖然一次住院花費10、20萬,或許還在可負擔的範圍內,但若住院醫療發生頻率高,累積下來仍然是一筆可觀的費用!
常稱為「雜費限額」,醫療費裡佔比最高的醫療雜費 (包含藥費、手術醫材等),是實支實付的重要項目。條款的寫法分為「列舉式」與「概括式」兩類:
一般情況下,「概括式」的保障範圍會比「列舉式」來得廣。 病房費用限額「每日限額」包含病房費差額、管灌外的膳食費及特別護士之外的護理費等。舉例來說:小明住院 3 天,病房費差額總共 5000 元。他的保單病房費限額為每日 1000 元,可理賠 1000元 x 3天 = 3000元。 也有些保單會將病房費併入「住院醫療費用限額」裡,兩者共用限額。 住院手術費用限額目前保險的手術認定有兩種:一是按保單內的手術列表認定,二是以健保227的手術項目為依據。若手術沒有在列出的項目內,就要注意有無理賠,或是協議理賠、比照同等手術等其他理賠方式。
理賠額度的部分,有依手術比例給予不同限額,或不分手術皆為相同限額兩種形式。部分保單則是將手術費納入「住院醫療費用限額」裡,共用限額。 門診手術費用限額隨著醫療技術進步,許多手術已不需住院,在門診就可施行,但仍有部分醫材費用高昂,故近年有些保單會涵蓋門診手術費和門診手術雜費。 有時保險公司會視狀況「通融理賠」,但若條款沒有涵蓋門診,保險公司可不理賠,一切都以條款為主。 住院定額選擇權意指「實支實付」和「住院日額」可擇一使用。如果住院天數長且自費不多,選擇住院天數X日額的給付會較有利。 但要注意,不是每張實支保單都有住院定額選擇權;另外有些保單,採實支實付及住院日額同時給付的設計。 險種重點可否副本理賠實支實付在申請理賠時,需要檢附醫療費用收據。由於部分條款會寫明要附收據正本,若投保兩張以上的實支實付,一定要確認保單是否可接受「副本理賠」! ※收據只會有一份正本,加蓋醫院章、上面寫「與正本相符」的影本則是副本。 雙實支注意互補性規劃雙實支實付,除了補足保障額度,也可補強原先較弱的保障範圍。 比如第一張實支的雜費範圍廣、額度卻不高,第二張就可以找額度高的拉高保障;第一張的手術費用與雜費共用,某些情況可能不利,第二張就購買手術費用獨立的實支實付。 一秒幾百萬上下不想浪費時間? 免費諮詢顧問 流程介紹 |