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暫時性心臟節律器sensitivity初始設定

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暫時性心律調節器 Temporary cardiac pacing, TCP

暫時性心律調節器對於需要額外給予刺激搏動使用，不一定只要心肌梗塞才能使用，放置方式與中心靜脈導管類似，主要建議從鎖骨下靜脈進入，放置完成照一張胸部X光來確認位置。
放置會遇到的困難包括抓不到訊號、不能感應到、或是過度反應。需要排除電流干擾與重新將暫時性心律調節器放置至正確位置。

stimulation threshold sensitivity threshold
接上電極、將Ventricular output control調到5mA，接著心跳數調得比原本高10~20次/分，數值設定在1.5~3mV，進行1:1的心率控制，再逐步調低直到出現intrinsic non-paced rhythm，此時即為stimulation threshold。最佳數值ventricular pacing小於1mA、artrial pacing小於2mA。使用時將數值調到stimulation thrshold的2~3倍。 心跳調得比intrinsic heart rate慢10下/分，把sensitivity調到最大，然後漸漸調低，直到又出現spike，稱之為sensing threshold，之後將sensitivity調到比sensing threshold低。

遇到心跳慢的病人，除了 1) 確認並穩定生命徵象，關鍵是要想到 2) 背後可能的原因，以及 3) 是否需要放置暫時/永久的心律調節器。以下是常見的原因、診斷流程與心律調節器的適應症，請各位醫師不管是在我們科還是到其他科別會診心臟科前，多多閱讀並且確認。

2020/09/28 10:19 心臟內科總醫師 李宣澤

診斷工具：

  • 理學檢查：量測脈搏，通常計算 15 秒，然後乘以四，可得到一分鐘的心跳數

  • 12 導程心電圖：正常的 Sinus Bradycardia 應有 P 波，且在 lead I, II, aVL 導極 P 波向量為正、aVR 為負。需注意每一個 P 波和 QRS 波組之間的關係，因為 AV block 也會造成心搏過緩。

Major etiologies of bradyarrhythmias 心搏過緩的常見原因


Sinus bradycardia and its variants - including sinoatrial block

AV block or dissociation - can occur with sinus rhythm / atrial fibrillation / flutter

Second or third degree AV block

Isorhythmic AV dissociation and related variants

Wandering atrial pacemaker

Junctional （AV nodal） escape rhythms

Ventricular escape （idioventricular） rhythms

Sinus bradycardia 診斷與處置流程圖（Ref. Uptodate）

暫時性心臟節律器sensitivity初始設定


■ 竇性心搏過緩（Sinus Bradycardia）處理原則

定義：心跳每分鐘小於 60 下，但 P 波向量正常。多數竇性心搏過緩為自然生理現象，如果沒有症狀其實不需要特別治療或診斷，但合併以下情形時要提高警覺，積極詳查背後原因，必要時會診其他專科醫師：

  • 出現三秒以上的停頓 → 小心病竇症候群（Sick sinus syndrome）

  • 病人正使用特殊藥物 ── 可能代表藥物過量甚至中毒：beta blockers、methyldopa、clonidine、Opioids and sedatives、Digitalis、Non-DHP 類鈣離子阻斷劑（例如 diltiazem 或 verapamil）、Ivabradine、Amiodarone 及其他抗心律不整藥（例如 Propafenone。特別是病人如果正在接受C型肝炎藥物治療，可能會影響 Amiodarone 代謝）、鋰鹽（Lithium）、化療藥物（thalidomide, lenalidomide, paclitaxel）

  • 胸悶、胸痛、有抽菸史 → 小心心肌梗塞，特別是右冠狀動脈阻塞的患者。病人如果血行動力學出現不穩定的狀況，可以先打 Atropine 試試看。

  • 意識不清、手腳麻木、頭暈目眩、眼歪嘴斜或神經學檢查異常 → 小心中風、創傷、顱內壓升高 Increased intracranial pressure （IICP）或其他包括脊髓受損在內的中樞神經病變（central nervous system conditions ）。特徵是 Cushing triad：呼吸、心跳慢，血壓高。

  • 病人有發燒、特殊旅遊史、被蚊蟲咬過、汙水接觸史 → 小心敗血症、心肌炎、或者特殊感染如萊姆病（Lyme disease）、南美錐蟲病（Chagas disease）、退伍軍人症（legionella）、瘧疾（malaria）、鉤端螺旋體病（Leptospirosis）、黃熱病（yellow fever）、登革熱（dengue fever）

  • 疲勞、怕冷、水腫、體重不正常增加 → 小心甲狀腺低下症（hypothyroidism），要查 TSH、free T4 

  • 不正常的消瘦、年輕女性 → 神經性厭食症（anorexia nervosa）

  • 路倒病人或自我照顧很差的病人 → 可能是低體溫（hypothermia）或低血糖造成的，前者量生命徵象會注意到，後者可以請護理師幫忙。

  • 很喘 → 有可能是嚴重而持續地缺氧（severe prolonged hypoxia）造成心搏過緩

■ Atrioventricular block (AVB) 常見原因

TPM（Temporary pacemaker） 適應症

  1. 2。 Mobitz II 、 3。（Complete），或 High-degree AV Block（ ≥ 2 個電脈衝傳遞失敗）

  2. 心跳太慢造成血行動力學症狀或血行動力學不穩定，但造成心跳過慢的原因是可逆的：預期病人心跳過慢只是暫時的，其實不需要 PPM，可以先放 TPM 幫病人撐過這段時間，等造成心跳慢的原因去除後，TPM 就可以拔掉了。

常見原因：AMI、電解質不平衡（hyperkalemia）、藥物毒性（digoxin、BB、CCB）、手術造成傳導系統受損、萊姆病（Lyme carditis）


  1. 已放 PPM 且為 PPM 依賴的病人，入院要換 PPM 導線或電池（Permanent pacemaker system revisions），或者 PPM 發生感染需要暫時移除。無論是更換或打抗生素，治療過程中會沒有 PPM，所以病人此時會需要一個 TPM。

  2. 預防心律不整：「Rapid temporary cardiac pacing」：eg. 心臟手術後（Post-cardiac surgery），或病人反覆跳 VT（Ventricular tachyarrhythmias）：例如 torsades des pointes （TdP）。如果是心室起搏（V pacing），可將起搏速度設定在每分鐘 90 到 110 下以將 QT 節段縮短，以預防 TdP。

暫時性心臟節律器sensitivity初始設定

Temporary pacemaker (TPM) 置放與設定

常規設置：Rate 60 bpm，Output 5 mA，Sensitivity 1 mV

  - Rate: Pacing 的速率，除非是要做 Overdrive pacing（如上述）來預防心律不整，否則通常設置在 50 或 60 bpm。

  - Output: 以 mA 為單位，數字越大，發出的電流越強，越容易起搏成功 (*Capture)，反之則可能會 TPM 有放電但是心肌沒有收縮。

  - Sensitivity: TPM 感受自發心跳的「閾值」── 數字愈低，表示 TPM 對自身心跳越敏感，越不會誤 pa，避免 R on T 變成 Vf。

TPM 過去會在床邊置放，但今為病人安全多會將病人送到導管室，在螢光透視平台（Fluoroscopy) 照射下置放。放 TPM 的病人不需要額外開立#套餐醫矚

* Capture: depolarization of the heart by an artificial stimulus; a pacer spike followed by a QRS associated with a pulse.

# 放永久性心律調節器（Permanant pacemaker, PPM）才需開立，套餐在常用ㄧ→套餐→科共用→0100心內→「Pre-PPM / Post-PPM」

Permanent pacemaker


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