從小兒科肝癌病人的研究中,可發現有HBsAg 及肝癌家族聚集的現象,且肝癌兒童的母親中,有93.3%是HBsAg 陽性。在小兒原發性惡性肝腫瘤中,肝癌的發生率遠大於肝芽細胞癌(hepatoblastoma) ,此點與日本及美國大不相同。 四、性別 五、民族團體 六、危險因子 男性公務人員中40歲以上,B 型肝炎病毒帶原者對非帶原者會得到肝癌的相對危險性是223,但在爾後的追蹤則為98.4。HBsAg及HBeAg(B 型肝炎病毒e 抗原)皆為陰性者其勝算比(odds ratio)為1,HBsAg陽性而HBeAg 陰性者則增為17.9,在HBsAg 及HBeAg 皆為陽性的病人,其勝算比則高達64.7。 抽煙、喝酒、花生消耗量、生魚片攝取的頻率、心臟疾病、消化性潰瘍、瘧疾、高血壓、糖尿病、輸血、父母或子女是否有肝病等等,皆與肝癌無關。 臨床表現 (2)胎兒蛋白(AFP)和肝臟超音波: (3)高危險群篩檢的臨床意義: 2.病人因為其他的原因或常規內科檢查的一部分而得到不正常的肝功能。 3.病人因發燒或體重減輕而被檢查。 4.(更少見)肝癌症狀包括腫瘤破裂(血性腹膜,hemoperitoneum)、惡病質(cachexia)、腹痛、或由於肝硬化門靜脈高壓的胃腸道出血。 理學檢查 2.非侵犯性診斷標準(non-invasive criteria): 切片診斷不是強制性的,Bruix(J Hepatol 2001)對大於2公分的腫瘤發展出非侵犯性診斷標準。因此,肝癌可以下兩種方式可靠地診斷: (1)兩種影像學檢查(超音波、電腦斷層、核磁共振)一致顯示大於2公分而且動脈多血管(hypervascular)的腫瘤。 TNM疾病分期系統 Stage II IIIa IIIb IIIc Stage IV F0 第0-4級纖維化(無到中度纖維化) F1 第5-6級纖維化(嚴重纖維化/肝硬化) 對大多數而言,肝癌是兩個疾病合而為一: 潛在性肝病和癌症。就預測預後而言,出現肝硬化可能是和TNM分期一樣重要或更重要,因此傳統的TNM分期是不夠的,嚴重纖維化/肝硬化對存活有不良的影響,但AJCC分期太複雜。 新的肝癌分期系統 Cancer of the Liver Italian Program(CLIP) Staging: 治療摘要 根治性療法(curative treatment) 2.肝移植(在台灣肝炎盛行, 不太可行): 3.酒精注射(Ethanol): 4. 射頻腫瘤滅除術(Radiofrequency ablation,RFA) 2002年ASCO指出: 對≦3公分的腫瘤效果酒精注射一樣。對3公分以上的腫瘤完全反應率不到50%, 因此這樣大小的腫瘤效果不如手術切除。 (5)RFA的療效: Tanabe KK(Cancer 2004)報告的最好療效是小於4公分的單一腫瘤。 Sironi S(Am J Roentgenol 1999)證實腫瘤大小到2公分的病人,完全反應率有85%。 (6)RFA和PEI何者較好? Lin SM(Gastroenterology 2004)將≦4公分的腫瘤隨機分成RFA或PEI,結果RFA的局部腫瘤惡化率、整體存活率、和無癌病存活率都優於PEI。 (7)RFA和手術何者較好? Montorsi M(J Gastrointest Surg 2005)在小於5公分的單一腫瘤比較手術切除和RFA,兩者在4年存活率沒有差別,但RFA的復發率較高。 (8)RFA治療後的追蹤一般是做完治療的一個月後,以電腦斷層檢查為主,有時候也可以使用超音波或磁振造影的方式追蹤;若是太早追蹤的話,檢查出來的影像不容易區分究竟是殘存的腫瘤或是治療後發生的變化。假如仍有殘存或復發的腫瘤可以接受第二次的治療。如果又有新長出的腫瘤,仍可重覆應用此法再作治療。 緩和性療法(palliative treatment) 1.經動脈(化療)栓塞[Trans-arterial (chemo)embolization, TAE/TACE] (1)經動脈栓塞使用Gelatin(一種可溶性栓塞物)或Ivalon(一種永久不溶性栓塞物)等的栓塞劑(embolizer)注射到供應腫瘤的肝動脈分支(TAE),或者再附加注射和油性碘(lipiodol)混合在一起的化療藥物(TACE)。廣泛應用的單一化療藥物是doxorubicin,美國偏好將cisplatin、doxorubicin和mitomycin C併用。 (2)經動脈(化療)栓塞的適應症: 無法手術切除的肝癌的緩和性治療:主要的目的是減輕疼痛,65%有效。 肝臟切除的輔助療法(adjunctive therapy),爲等待肝臟移植的患者做準備(bridge to liver transplantation)和射頻腫瘤滅除術(RFA)合併使用 (3)經動脈(化療)栓塞的禁忌症: 門靜脈栓塞或Child’s C或肝硬化。 (4)經動脈栓塞的效果: 最初的大型隨機研究比較TAE/TACE(cisplatin或doxorubicin)或支持性療法,都確認TAE/TACE的抗腫瘤效果,但無法證明證明對存活有幫助。 Lo CM(Hepatology 2002)和Llovet JM(Lancet 2002)的隨機研究則指出TACE對某些肝功能正常的病人有存活幫助。Llovet JM(Lancet 2003)對7個動脈栓塞的隨機研究進行多重分析,顯示TACE能改善2年存活率(odds ratio=0.53),中位存活期可以超過2年,不過很少能將病人轉變成可能手術切除。 (5)最近爭議點: 最初對動脈閉塞的想法是引起腫瘤內部缺血,藉由改變位於細胞表面的幫浦允許較多的化療藥物進入癌細胞而達到較高的腫瘤反應。然而,許多最近的研究卻指出腫瘤缺血的壞處多於好處,因為它會直接刺激血管新生、腫瘤侵犯、腫瘤代謝,也會對細胞凋亡產生抗性。 2.動脈內化療(Intra-arterial CT): 提高反應率但沒有存活幫助動脈內化療可提高藥物暴露400倍。但若藥物從全身性靜脈注射較有效, 則不該做動脈內化療。有人研究動脈內FLAP(FUDR+LV+ADR+CDDP)反應率 > 40%, 尚未達到中位存活期。 3.全身性化療:沒有有效的化療,沒有標準化療。 4.標靶治療: 5.荷爾蒙治療: 自發性破裂 Lai ECS(1990)曾指出自發性破裂不會影響根除性切除的存活結果, 然而這個研究指出自發性破裂後接受肝切除的存活比沒有發生自發性破裂的病人差(25.7個月 vs 49.2個月), 雖然正確原因不明, 我們可以觀察到自發性破裂肝癌的腫瘤體積明顯較大而且較常見肝臟外復發。 預後因子 危險因子 先前B型肝炎病毒感染(-), 肝硬化(-): 肝癌每年發生率0.003% 先前B型肝炎病毒感染(+), 肝硬化(-): 肝癌每年發生率0.5% 先前B型肝炎病毒感染(+), 肝硬化(+): 肝癌每年發生率2.4% = 台灣B型肝炎帶原的男性, 每10萬人有495人得肝癌 *病毒性肝炎感染的可能路徑: 在亞洲, B型肝炎感染的主要模式是周產期(perinatal)的母嬰垂直感染。帶原母親所生之新生兒有40%的機會遭受B型肝炎病毒感染,而新生兒在感染病毒後有九成以上會成為帶原者。 *從病毒性肝炎發展到肝癌的可能過程: 因B型肝炎病毒的染色體組(genome)嵌入宿主染色體,使肝細胞繼續產生HBsAg → 病人容易變成肝硬化→ 再經過一連串基因和環境的刺激→ 變成肝癌。台灣從1984全面接種使兒童HBsAg感染率由10.5%下降到到1.7%。1997年台大醫學院張美惠等人在一項探討B型肝炎疫苗接種對兒童肝癌發生率的研究發現, B型肝炎疫苗接種計畫後,我國兒童肝癌發生率已下降。 |