<<回上一頁 楊智超醫師 我們一般俗稱的「皮蛇」，正式的名稱叫做「帶狀疱疹」。雖然此病大部分不會致命，但是其後遺症卻可能讓人痛苦不堪。 雖然任何年紀的人都可能得到帶狀疱疹，但是此症好發於年紀大及免疫力較差的人，患惡性腫瘤的病人也較易發生。當發病時，在身上一節或數節感覺神經分佈的區 域會產生疼痛、麻木的現象。在數天至三星期內，相對的表皮便會長出紅斑，繼而長 出水疱。由於我們感覺神經在體表分佈約成一帶狀排列，所以這些水疱的分佈也就會成一帶狀。最常出現的位置是胸部、背部，其次就是臉上三叉神經分佈的區域，而頸 神經及腰神經分佈的位置則較少。 這些水疱的液體會由清轉濁，進而結痂、癒合。通常在五至十天內這些水疱會結痂，但是皮膚常有結疤及色素沈積的現象，留下棕色的斑痕。雖然大部分的病人都復原的不錯，但是約有百分之十至二十的病人疼痛在水疱愈 合後仍持續不去，甚至長達數月或數年，這種痛就叫做「疱疹後神經痛」。 除了感覺神經受影響外，有些病人局部的運動功能會受損，例如產生顏面神經麻痺或肢體部分肌肉的無力等。 引起帶狀疱疹的是一種病毒，這種病毒與引起我們長水痘的病毒是一樣的。這種病毒會造成我們感覺神經節及感覺神經的發炎，甚至會延伸到鄰近的脊髓，進而引起 神經組織的受損。至於為何病毒會在神經組織中做怪呢？有人推測當我們患水痘時， 這些病毒便躲進我們的神經節中伺機而動，當我們年紀大或免疫力變差時，這些病毒便被「活化」起來了。 治療帶狀疱疹我們的目標當然希望在急性期能減輕症狀，加速癒合；此外當然就是減低後遺症的發生，尤其是腦人的「疱疹後神經痛」。目前最常使用的抗病毒藥物 叫 acyclovir，此藥對於減輕急性期的症狀及加速癒合較被肯定，至於是否能減低「疱疹後神經痛」發生的頻率則有不同的研究報告。目前用來治療「疱疹後神經痛」的藥 物包括一些抗癲癇藥物、三環抗憂鬱劑及各種不同的止痛藥物。 在急性期則要保持傷口的清潔，不要故意去弄破水疱，以免造成次發性的細菌感染。局部的抗生素及藥物可請皮膚科醫師開處方，不要聽信偏方去亂塗一些藥膏。 總之，治療「皮蛇」千萬不要自作主張，以免讓它成為您「胸口永遠的痛」。 相信許多民眾對於「水痘」並不陌生，這是一種由水痘帶狀疱疹病毒所引起的疾病，透過飛沫傳染，具有高度傳染力。當人體初次被此一病毒感染，體表會冒出皮疹，皮疹特徵是會合併小水泡，可見於顏面部，軀幹，四肢等處，其他症狀還包括發燒、倦怠、頭痛等。症狀大約持續數天至10日，也可能引發肺炎、腦炎、皮膚傷口的細菌感染等併發症。 帶狀疱疹引發的疼痛感很多樣化 那麼，水痘與帶狀疱疹又是什麼樣的關係呢？過去一直認為水痘痊癒後可以終身免疫，但現已發現原來水痘病毒並未完全消失，而是以不活化的方式潛伏在我們身體內的某些神經節。當免疫系統出了問題，免疫力下降，病毒就會再次活躍而造成體表的症狀，這就是所謂的帶狀疱疹，俗稱「皮蛇」。 當病毒再度活化，可沿著被感染神經的體表呈現帶狀分布，長出皮疹。此外，受侵犯的神經損傷後會導致強烈疼痛，疼痛的性質非常多樣化，可如針刺、有燒灼感或是電擊般抽痛，即使只是輕微觸摸、穿著衣物，甚至吹風都能引發疼痛。這種痛，有患者描述如蟲蟻爬行，也有患者說患部較為麻木及冷熱感覺異常。其他可能合併出現的症狀則有疲倦、全身不適、腸胃失調、發燒、病發部位變硬（病發部位會反覆發作，通常是有大量神經的地方）與腫脹。 帶狀疱疹後神經痛可能會持續數年 引起病毒活化的危險因子包含高齡、免疫力低下，以及出生未滿18個月就罹患水痘，而病毒如何滯留於人體或再次活化的詳細機轉，目前仍不清楚。當帶狀疱疹發作，在2-4個星期內會逐漸痊癒，若體表症狀痊癒，疼痛卻持續存在，這種情形便稱為帶狀疱疹後神經痛，一般可持續3-6個月，有的甚至長達數年。 帶狀疱疹後神經痛的診斷主要依據的是臨床症狀以及病史。它通常發生在軀幹的單一側，也有發生在顏面部的案例（若侵犯三叉神經的第1分支，甚至有失明風險）。由於帶狀疱疹後神經痛主要發生在免疫力低下的患者，因此需要針對免疫系統或是神經相關的疾病加以鑑別診斷，包括以基本的血液與尿液檢查來確認是否有糖尿病及其他自體免疫疾病，另可利用神經學檢查（各種感覺、反射、對疼痛與震動的反應）及神經電生理傳導檢查，與胸部神經根病變或周邊神經病變加以區別。必要時，可對神經與皮膚做切片，以確認神經纖維處是否有病變產生。 帶狀疱疹急性發作應積極治療 治療帶狀疱疹後神經痛，是疼痛處置中非常重要且棘手的課題，它所以被稱為「百痛之王」，主因在於其症狀會帶給患者極大的困擾。另一方面，市售止痛藥及非類固醇消炎藥，治療神經痛的效果十分有限，若是在帶狀疱疹急性期無法善加治療，日後約有近3成的機率會發展成為帶狀疱疹後神經痛。 另有文獻指出，在帶狀疱疹急性發作時及早介入治療，可以有效降低日後出現神經痛的機率。因此，一旦帶狀疱疹急性發作，務必要積極尋求正確的診斷與適當的治療。 帶狀疱疹後神經痛的治療對策 目前對於帶狀疱疹後神經痛的治療方向，分為藥物治療、神經阻斷術與復健。 藥物治療 第1線為抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs、Anticonvulsants，簡稱AED），包含Gabapentin、Carbamazepine、Pregabalin，它們對於神經發炎的神經痛具有較好的療效，但也容易有其他副作用（如：頭暈），需從最低劑量開始使用並視情況調整。三環抗憂鬱劑（Tricyclic antidepressants，簡稱TCA）也可以作為第1線選擇，包含Amitriptyline、Imipramine。嗎啡類的止痛藥則作為第2線選擇，因其對於神經痛的緩解程度不如前述藥物有效。另外，以長效型藥物定時投藥，止痛效果會比需要時才投藥來得好。 至於外用藥，可以考慮5%Lidocaine貼布，此為局部麻醉藥，能減少周邊神經的活性。治療疱疹病毒的抗病毒藥物Acyclovir，對於急性發作的皮疹有療效，5天以內投藥的效果最佳，但止痛效果較不明確。 神經阻斷術 神經阻斷術是將局部麻醉藥與類固醇施打至與體表皮節對應的神經根，透過螢光透視法，將長針由軀幹後方脊椎旁置放於神經根的附近，並透過顯影劑來確認位置。比起口服藥物，神經阻斷術可以更快速地緩解症狀，但因每次阻斷的效果僅能維持數日，所以在急性期症狀嚴重時需反覆注射。 高頻熱凝療法 若已進展為帶狀疱疹後神經痛，則可考慮針對背根神經節的高頻熱凝療法，其做法類似神經阻斷，但注射藥物的部分改由高周波能量來取代，將能量傳導至針尖，產生的電磁波磁場可誘發組織細胞進行分子運動，進而產生熱凝效應，達到阻斷疼痛的效果。 其他復健療法 熱敷、水療、蠟療、熱療、經皮神經電刺激治療、肌肉電刺激、運動、按摩等，屬於復健醫學範疇，有助於減輕疼痛。 帶狀疱疹疫苗 國內已引進帶狀疱疹疫苗，接種後約可產生10年以上的保護力，可以防範帶狀疱疹以及降低神經痛的發生。 增強免疫力是最好的預防之道 帶狀疱疹與自身免疫力息息相關，大家只要維持正常作息、適度運動、充分睡眠、均衡飲食、適量補充維他命和水分、多攝取含有抗氧化物的蔬果等食物，即可增強免疫力，減少帶狀疱疹與其後遺症上身的機率。 一旦懷疑罹患了帶狀疱疹，切忌聽信民間偏方，把握黃金時間找有經驗的專科醫師（疼痛科、神經科、皮膚科等）治療，對減輕症狀及縮短病程都大有助益。 【撰文/中國醫藥大學附設醫院 麻醉部 歐陽欣漢醫師】 資料來源 : 中國醫訊第169期 三叉神经带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（herpes varicella-zostervirus，VZV）引起，主要特征为沿单侧三叉神经分布的簇集性小水疱，常伴有明显的神经疼痛。当VZV侵入膝状神经节时，可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯到面神经的运动和感觉纤维时，患者表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为RamsayHunt综合征（RHS）。本文报告1例三叉神经带状疱疹合并RamsayHunt综合征病例，并结合相关文献，对其病因、临床表现、诊断、治疗及预后等进行讨论。 1.病例报告 男，63岁，因“右面颊部、右耳疼痛5d”入院。患者5d前出现右面部、右口唇、右颊部、右外耳道剧烈疼痛，并伴有水泡，期间自服布洛芬、六味地黄丸，无效。于社区医院接受抗感染治疗，症状无好转。遂于2018年9月11日前来我院就诊，门诊以“三叉神经带状疱疹”收入院。既往身体健康。 检查：无面瘫征。双侧眼位正，眼球活动自如，视物功能良好。右面部、右口唇、右颊、右侧外耳道和耳屏前方成簇小水疱，范围不超过中线。右下唇充血、肿胀。右侧外耳道可见脓性分泌物。口内检查示:右颊部黏膜、舌背、口底黏膜亦可见水疱，局部有不规则糜烂面，黏膜充血，触痛（+++），不超过中线。 三叉神经MRI显示两侧三叉神经形态、走行自然，未见明确灶性异常信号，周围见小血管。发病第7天出现低热，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气。患者诉右耳听力较入院时下降。纯音听阈示：右耳中度感音神经耳聋。渐进性面神经症状加重，出现额纹变浅，右眼不能闭合，口角向左歪斜。根据House-Brackmann面神经功能分级为Ⅳ级（图1~4）。诊断：右三叉神经带状疱疹合并RamsayHunt综合征Ⅲ型。 治疗：入院后行抗病毒（更昔洛韦0.5g，qd，iv）、抗感染（美洛昔康舒巴坦钠2.5g，bid，iv）、营养神经（甲钴胺0.5mg，qd，iv）、止痛（艾瑞昔布片0.1g，bid，po）等综合治疗。局部皮肤疱疹外用3%更昔洛韦乳膏；口内黏膜病损应用0.1%氯已定漱口水含漱，同时配合激光治疗，促进口内黏膜愈合。应用妥布霉素滴眼液0.1mg滴眼、红霉素眼膏0.1g涂于眼睑内，防止暴露性结膜炎、角膜损害。治疗2周后，患者右面部、耳周疱疹形成痂皮后脱落，右面部疱疹后遗性疼痛剧烈，请疼痛科会诊，奥卡西平150mg，bid，po；加巴喷丁胶囊0.3g，tid，po；氨酚曲马多1片，q6h，po；盐酸羟考酮缓释片10mg，bid，po（可逐渐增量）。 2.结果 出院时患者右面部、耳周疱疹痂皮已全部脱落，皮肤表面形成色沉，口内黏膜溃疡已愈合。面瘫症状存在，静止时面部基本对称，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称，面神经功能分级为Ⅱ级，较初期面瘫症状改善。带状疱疹后遗神经痛剧烈。嘱患者出院后继续口服营养神经药物、镇痛药物；并于门诊随诊，定期复查肝肾功能；辅以理疗、针灸等，促进面神经功能恢复。出院后2个月门诊复查，患者面神经功能恢复正常。行面神经电生理检查，提示面神经运动传导潜伏期恢复正常、波幅正常，与对侧无明显差别。右耳听力呈轻度感音神经耳聋，听力较前改善。随访至今2个月余，面神经功能恢复正常，听力明显改善，无明显带状疱疹后遗神经痛。 3.讨论 3.1病因及发病机制 Ramsay Hunt综合征（RHS）由RamsayHunt于1907年首先报道，又称为耳带状疱疹。主要临床表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫，可伴有听力和平衡障碍。究其原因为VZV感染所致。VZV病毒为双链DNA病毒，属疱疹病毒科α亚型，有嗜神经和皮肤特征。 VZV进入细胞的具体机制目前尚不明确，多数学者认为，病毒表面的多种糖蛋白突起，包括gB、gE、gH等，在VZV的吸附和穿入过程中发挥不同的作用。VZV病毒在儿童初次感染表现为水痘，感染症状消失后，VZV通过对抗原提呈的干扰、诱导控制干扰素的表达、感染树突细胞后下调免疫分子的表达、干扰核因子κB途径及感染细胞间黏附分子ICAM-1的表达而逃避免疫防御功能，长期潜伏于神经节内。 待机体处于免疫抑制，尤其是CD4+/CD8+T细胞比例失衡时，潜伏感染的VZV再次活化，引起以皮肤水疱、神经疼痛及神经功能障碍为主的损害。 除感觉神经受累外，尚有运动神经受累。面神经主干受累时，面神经水肿变性，导致面神经及血管受压，局部缺血、缺氧而出现面瘫。听神经与面神经为同一神经鞘膜所覆盖，常诱发听觉、平衡觉障碍。 3.2临床特征 三叉神经带状疱疹合并RHS临床少见，文献多以个案报道的形式呈现。其典型的临床表现为： ①外耳道疱疹。此为病毒侵入膝状神经节所致，表现为外耳道疱疹或鼓膜疱疹。 ②耳痛。由于部分患者早期症状仅表现为耳部疼痛，不出现疱疹，表现为剧烈的刀割样、烧灼样、电击样疼痛，并沿神经分布区放射。此特点可作为早期诊断时与外耳道炎或鼓膜炎鉴别的依据。疼痛的程度与疱疹的严重程度无关，通常儿童带状疱疹疼痛很轻或没有疼痛，中老年患者疼痛较为剧烈，而且约30%~50%的患者在病损消除后遗留神经痛，常持续数月或更久。考虑高龄患者易产生高滴度的抗VZV抗体，该抗体与疼痛程度和疼痛持续时间直接有关。 ③面瘫征。由于VZV感染引起面神经水肿-缺氧恶性循环，因此Ramsay-Hunt综合征引起的面瘫较贝尔面瘫预后更差。其具体表现为周围性完全或不完全性面瘫，典型症状有：额纹消失；上、下眼睑不能闭合或闭合不全，用力闭眼时，眼球转向外上方；患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜；不能紧密闭口，饮水漏水；鼓腮、吹气等功能障碍等，侵犯鼓索神经者可出现舌前2/3味觉丧失。患者未出现耳部疱疹时易误诊为贝尔面瘫，应注意有无耳部疼痛等症状。 部分患者由于病毒侵犯听神经，会伴有耳鸣，听力下降，眩晕及平衡功能障碍等。RHS根据疾病的病理过程分为4型：Ⅰ型仅有一侧带状疱疹；Ⅱ型为Ⅰ型+同侧面神经瘫痪；Ⅲ型为Ⅱ型+听力障碍；Ⅳ型为Ⅲ型+同侧平衡觉障碍。 3.3诊断与鉴别诊断 RHS的诊断依据为疱疹、耳痛以及不同程度的面瘫，其中疱疹是最主要的诊断依据。典型的RHS根据患者病史、症状，临床诊断并不难，但是往往临床症状及病情进展差异较大，早期确诊较为困难。尤其首发部位不典型，如咽喉部等的带状疱疹不易被发现而易被误诊，甚至患者并无疱疹表现的疱疹顿挫型面瘫，容易与贝尔面瘫相混淆。针对首发症状为面瘫而无疱疹者，排除其他疾病导致的急性周围性面瘫，若出现单侧头部局部疼痛，即使未出现皮肤疱疹改变，也可初步考虑VZV感染所致。刘中林等认为，MRI能够反映神经的病变节段，对于单侧患者而言，平扫时可见面神经某一节段增粗（与对侧比较）。然而本例患者的MRI尚未发现面神经形态异常，考虑可能与面神经炎的程度不同有关。 3.4误诊原因分析 总结常见误诊原因，包括：①首发症状不常见。当病毒先侵袭上呼吸道黏膜时，使一些病例在最初发病时出现咽喉疼痛、咽喉疱疹、声带麻痹等上呼吸道症状，耳部无症状或症状不明显，易被误诊为上呼吸道疾病。②疱疹先于面瘫出现，首诊易被诊断为单纯带状疱疹。首发症状面瘫明显而无疱疹时，易被误认为贝尔面瘫。③耳带状疱疹名称带来的概念误导。有些病例的症状不在面神经分布区域，而是在面神经以外的其他颅神经分布内，即疱疹异位。④首诊医师对本病认识不足。遇到不典型病例时忽视了疱疹前的耳皮肤神经痛、皮肤感觉迟钝等表现。由于病程呈多样化，且病毒侵犯神经在位置和时间上无先后，症状出现的次序无规律，给临床早期诊断带来了困难。 本病例三叉神经带状疱疹为首发症状，邻近的右耳疱疹、外耳道溢脓被忽视，且患者无任何面瘫症状，入院诊断为三叉神经带状疱疹。随着病情进展，VZV感染膝状神经节，患者出现面瘫症状及听力下降，修正诊断为三叉神经带状疱疹合并Ramsay Hunt综合征Ⅲ型。 3.5治疗 三叉神经带状疱疹合并RHS以早期、积极应用抗病毒、免疫调节、止痛、营养神经以及糖皮质激素等药物的综合治疗为主；局部以抗感染、促进炎症消退为主，可辅以物理疗法等。对面瘫恢复较慢的患者，早期面部辅以针灸、理疗、肌肉按摩、微波照射及功能锻炼，可以促进功能恢复，防止面部肌肉萎缩。糖皮质激素的应用尚有争议，但多数学者认为，联合应用糖皮质激素效果好。 早期给予大剂量糖皮质激素，能够降低炎症反应，阻止病毒对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用，减轻神经水肿，减少组织损伤，并降低带状疱疹并发症的发生率。对于免疫力低下的患者，应注意疾病扩散或原发病加重的可能性，必要时可应用免疫调节药物及抗菌药物，预防继发感染。对于病程超过14d，药物保守治疗无效的完全性面瘫患者，可行神经电图检查。神经变性数量大于90%的患者，可行面神经减压术。 3.6预后 RHS的预后与诊断和治疗时间有关，早期确诊，及时规范治疗则恢复快，一旦面神经变性或纤维化，则治疗效果差。影响预后的因素包括：①面瘫的恢复程度与变性的面神经纤维数量有关；②先出现疱疹较先出现面瘫症状者预后好；③患者年龄，中老年患者的疱疹后遗性神经痛明显高于儿童。相对于贝尔面瘫，VZV引起的面瘫患者预后较差，尤其伴有多组颅神经病变者，面神经功能恢复差。原因可能是贝尔面瘫由微循环障碍引起，而RNS是由于潜伏在膝状神经节的VZV感染且VZV具有嗜神经性所致。 本例患者在面部疱疹愈合后，右面部疼痛剧烈，口服药物效果不佳，严重影响患者的生活质量。考虑为VZV感染后遗留顽固性神经痛，即带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），是带状疱疹最常见的并发症。PHN的发病机制目前尚不清楚，且与其相关的微观分子生物学研究也甚少。目前对于PHN仍无满意的治疗方法，但致PHN的危险因素明确，故对于高危人群，提前进行预防可收到良好效果。 早期除应用抗病毒和提高免疫活性细胞功能的药物外，在无禁忌的情况下，还可适量应用类固醇激素治疗，通过抑制VZV抗体产生和减弱该抗体引起的炎症反应，减轻患者疼痛和缩短疼痛时间，预防PHN的发生。 综上所述，RHS的早期诊断，系统、规范的治疗，是提高疗效、缩短病程、减少后遗神经疼痛及功能障碍的关键；同时也要重视不典型RHS的相关临床表现，提高早期诊断率。 原始出处： 版权声明： |
三叉 神經 上 的 皰 疹 病毒
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