葶 藶 大 棗 瀉 肺 湯

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葶苈大枣泻肺汤

《金匮要略》卷上：葶苈大枣泻肺汤

功能主治

泻肺去痰，利水平喘。治肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛；亦抬支饮不得息者。

用法用量

先以水600毫升，煮枣取400毫升，去枣，纳葶苈，煮取200毫升，顿服。

《赤水玄珠》卷五：葶苈大枣泻肺汤

《金匮》卷上：葶苈大枣泻肺汤

处方

葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大）、大枣12枚。

功能主治

肺痈，喘不得卧；肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞；支饮胸满者。

临床应用

1.痰喘：孙兆治一人病吐痰顷刻升余，喘咳不定，面色郁黯，精神不快。兆告曰：肺中有痰，胸膈不利，当服仲景葶苈大枣汤，泻中有补，一服讫，已觉胸中快利，咯无痰唾也、2.渗出性胸膜炎：用葶苈大枣泻肺汤为主，结合辩证加味治疗渗出性胸膜炎15例。方用葶苈子15-20g，大枣15-20g，痰多水多，体壮者重用。兼风寒表证者，加荆芥、防风、苏叶；兼风热表证者，加桑叶、菊花、银花、连翘；兼少阳证者，加柴胡、黄芩；偏热痰者，加黄芩、桑白皮等；胸痛明显者，加丹参、郁金等；胸水多，呼吸困难者，加甘遂末0.5-1g。结果15例患者全部临床治愈。发热一般在入院后一周内退热，胸腔积液在三周左右基本消失。

用法用量

葶苈汤（《圣济总录》卷二十四）、葶苈散（《医学入门》卷七）、泻肺汤（《千金方衍义》卷十七）、葶苈大枣汤（《金鉴》卷六十七）。

各家论述

1.《千金方衍义》：“肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏清气之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻香臭。故用葶苈破水泻肺，大枣护脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气以为向后复长肺叶之根本。然肺胃素虚者，葶苈亦难轻试，不可不慎。

2.《删补名医方论》：肺痈喘不得卧及水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣恐苦甚伤胃也。

汉·《金匮要略》：葶苈大枣泻肺汤

出处

葶苈大枣泻肺汤，出自汉·《金匮要略》。本方又名“葶苈大枣汤”“葶苈泻肺汤”。

主治

主治痰涎壅盛，咳喘胸满不得卧；或心悸，面目浮肿，苔腻，脉弦滑。

临床应用

临床主要用于治疗病毒性肺炎、肺心病、结核性胸腔积液等病症。

1.病毒性肺炎：在抗感染、祛痰止咳、吸氧及对症支持的基础上，治疗组46例加用葶苈大枣泻肺汤加味治疗，对照组40例单纯西药治疗，疗程3日。以主要症状、体征(咳嗽、喘憋、肺部啰音)在4日内消失为显效。结果：治疗组总有效率97.83%，对照组83%，两组比较有统计学差异。(《湖北中医杂志》2003年第6期)

2.肺心病：将72例符合诊断的肺心病心衰患者痰浊阻肺证随机分为两组，均以西医常规给予吸氧、止咳、平喘、祛痰、抗感染、利尿、抗心衰等对症支持治疗，治疗组36例另予加味葶苈大枣泻肺汤口服，对照组36例单纯西医治疗，均以15日为1个疗程。以心功能纠正至I级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常为临床近期治愈标准。结果：治疗组总有效率86.11%，对照组72.22%，且治疗组心功能、血气分析、伴随症状积分改善等均优于对照组；咯痰、腹胀、腹水、颈静脉怒张四个伴随症改善治疗组明显优于对照组。(《中国中医急症》2008年第1期)

3.结核性胸腔积液：采用葶苈大枣泻啼汤配合西药抗结核(异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗本病32例，并设单纯西药对照组30例对照，1个月为1个疗程。以连续应用1～2个月，症状、体征消失，B超及胸部X线片提示积液消失为治愈标准。结果：治疗组治愈率62.5%，对照组治愈率26.6%。(《陕西中医》2007年第8期)

方解

本方主要用于治疗痰涎壅盛证：方用葶苈子泻肺逐水，佐以大枣和中扶正。临床应用以痰涎壅肺、咳喘胸满、气急浮肿、苔腻脉滑为辨证要点。

此外，葶苈子善逐水，若用之不当，或大剂量应用，或久服，往往会造成水电解质紊乱，尤其是低钾血症，临床曾报道有患者因服用重剂葶苈大枣泻肺汤时间过长而出现低钾血症。

现代研究

临床报道也见于治疗心力衰竭、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、鼻痔、小儿肺炎、支气管炎、心包积液、血胸、小儿支气管哮喘、婴幼儿中重度毛细支气管炎、顽固性呃逆等。

方歌

葶苈大枣泻肺汤，支饮喘息不得卧，面目浮肿胸满胀，肺痈支饮证把握。

• 葶苈大枣汤
• 葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣泻肺汤临床新用

葶苈子和大枣两味药作为一首方剂使用，见于张仲景《金匮要略》，取名葶苈大枣泻肺汤，主治肺中水饮壅塞，胸满喘咳，一身面目浮肿。方中葶苈子辛苦，大寒。入肺，膀胱经。功能泻肺定喘，行水消肿。主治痰涎壅肺，咳嗽气喘，面目浮肿，胸腹积水，小便不利等病症。入煎剂内服常用量3～9克。大枣甘平，入脾经。功能补脾健胃，养营安神，缓和药性。主治脾胃虚弱，气虚不足，倦怠乏力，妇人脏躁等病症。入煎剂内服3～10枚。《本经》：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津浓，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”《大明本草》：“润心肺，止嗽，补五脏，治虚损，除肠胃澼气。”

大枣甘缓补中，补脾养心，缓和药性；葶苈子苦寒沉降，泻肺气而利水，祛痰定喘。二药合用，以大枣之甘缓，缓葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻痰行水、下气平喘之功。主治痰涎壅滞，肺气闭阻，咳嗽痰喘，喉中有痰声如曳锯状，甚则咳逆上气不得卧，面目浮肿，小便不利等病症。

一是配玉屏风散治疗变态反应性鼻炎。变态反应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，表现为阵发性鼻痒，喷嚏频作，鼻塞流大量清涕，发病急，消失亦快，患者多为过敏性体质，平素畏寒怕冷，遇风冷则易发作，常伴四肢不温，气短咳嗽，舌淡苔白，脉细弱。此乃为肺脾气虚，邪犯鼻窍，肺开窍于鼻，肺气虚则外邪乘虚而入，内伤于肺，肺气壅滞，则蓋门不开，清涕流出，浊脓塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。葶苈子入肺经能疏邪通窍止涕，合玉屏风散补脾健脾，则表里两因兼顾并施。

二是配小青龙汤治疗过敏性哮喘。过敏性哮喘，乃宿痰内伏于肺，复加外感或吸入花粉、烟尘等影响了肺气宣降，津液汇聚疾浊内壅，气逆受阻致肺气上逆，主证为咳喘疾鸣，难以平卧，常因闻及异味而加重，舌暗苔白腻，脉滑数。此乃疾浊壅肺，发时攻邪治标，袪痰利气泻肺平喘。葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功，合小青龙温肺化饮，化痰平喘。

三是合荆防四物汤治疗荨麻疹。荨麻疹是变态反应引起的一种常见皮肤病，中医称风疹、隐疹，主要表现为大小不等的局限性疹块损害，骤然发生，迅速消失，瘙痒剧烈，四季均可了发生，病机多以肺胃郁热，复感风热寒邪客于肌腠，或夹湿邪滞而不去，留于肌肤而发，日久成血虚风燥。葶苈子入肺经，清泻肺胃之热，疏通瘀滞，临床观察具有脱敏作用，合荆防四物汤疏表袪风，和血止痒，使内湿外达，营卫调和，疹消痒止。

四是配生脉散、防己黄芪汤治疗肺心病。肺心病发作时，属本虚标实，病因为久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重，在病程中可形成痰饮瘯等病理产物，导致肺气胀满，不能敛降的病证。葶苈子袪痰平喘宣肺气，解胸闷，行胸腹积水，小便不利，内含强心甙物质，可以强心利尿，解除肺瘀血，《金匮要略》说：“又治咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿，亦是取其泻肺利水之功。”葶苈大枣泻肺汤合党参、黄芪、丹参、防风等补肺健脾、活血通脉，因“血不利则为水”。血瘀为肺心病的本质之一，同时针对寒痰、热痰分别给予温化寒痰和清化热疾药物。

五是配苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭，根据其临床表现可归属中医心悸、喘证、水肿等多种疾病的范畴。临床见动则心慌，气喘或卧床不起，胸闷，乏力，咳嗽，咯痰，或肢体浮肿，尿少，口唇发紫，纳呆，舌质淡暗，苔白滑。病机以虚、瘀、水为特点。一方面久病耗气，气虚症状明显，而气虚运血无力，进一步加重血瘀。“血不利则为水”，瘀血内阻日久，营津不行凝结为痰，外渗为饮。唐容川谓：“血积既久亦能化为痰水。”另一方面，痰饮、水浊停聚，进一步壅塞气机，血脉不畅更加重瘀血，造成恶性循环，葶苈子泻肺利水，化痰消肿，苓桂术甘汤健脾温阳，温化疾饮，佐党参、黄芪、丹参、当归等益气活血，三者合用，标本兼治，使气复水消瘀化，则诸症缓解，疾病自愈。

葶苈子12g红枣5枚

以水300ml，先煮枣，取200ml，去枣，再下葶苈子，煮取lOOml，顿服；或将葶苈子研为细末，每次3-5g，用大枣煎水冲服。

(功效]泻肺行水，下气清痰。

(主治)

主证：肺痈，脓未成或将成，胸胁胀满，喘不得卧，舌苔黄，质红，脉数实；支饮，痰涎壅盛，胸膈胀满，咳嗽喘促，舌无苔或黄苔，质红。

副证：一身面目水肿，鼻塞流涕；倚息不得卧。

(临证加减}

1.化脓性胸膜炎：酌加清宜之杏仁、桔梗，清热之败酱草、青黛、蒲公英及通肺经之麻黄。

2．痰热上扰，痰涎壅盛，虚烦不寐，口苦，咳喘胸满，本方合温胆汤可获良效。

3。渗出性心包炎，或渗出性胸膜炎：若舌苔白腻者，合用苓桂术甘汤；若伴有胸痛，寒热往来者，合小柴胡汤；胸满甚者，合小陷胸汤或柴陷汤；便秘胁痛甚而舌苔黄干或黄腻者，加大黄或合大柴胡汤。

4．哮喘或慢性支气管炎：饮邪偏重，兼表证者，可与小青龙汤合用；若饮邪夹热者，酌加用小青龙加石膏或麻杏石甘汤。

5．肺痈：痰多者，加桔梗、贝母、鱼腥草、海浮石；表邪未尽者，加金银花、桑叶、薄荷。

6。本方治疗小儿肺炎：用葶苈子3~--10g，大枣2—3枚，风寒束肺合三拗汤加减；风热犯肺轻证合银翘散或桑菊饮，重证合麻杏石甘汤或贝母栝蒌散；痰热壅肺合涤痰汤；痰饮射肺合苓桂术甘汤。每日1剂，温水泡5—10分钟后，煎10~15分钟，每次50rd，每日3次口服，婴幼儿少量多次服。[甘肃中医，1996，《l，：29]

7。本方加味治疗渗出性胸膜炎：基本方为葶苈子、大枣各15~'20g．痰多体壮者重用；兼见风寒表证加荆芥、防风、苏叶；兼见风热表证加桑叶、菊花、银花、连翘；兼有少阳证加柴胡、黄芩；偏于寒痰加苓桂术甘汤合栝蒌薤白半夏汤；偏于热痰加黄芩、黄连、桑白皮、知母、／I[贝；气急咳甚者，加杏仁、陈皮、法半夏、厚朴、白前、紫菀；胸痛明显者加丹参、郁金、元胡、赤芍；胸水较多，呼吸困难，不能平卧者，加甘遂0．5一lg装胶囊内，以开水或大枣煎水送服；胸水减少或消除后改用健脾药；阴虚津亏者

加北沙参、麦门冬、玉竹、百合。牍阳中医学院学报，1988，t3，：30]

8．重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰：葶苈子30~50g，大枣工5枚，枳实30g。每日工剂，水煎分3次服。[中医杂志，1989，(2)：Zo]

9．本方加减治疗肺心病心衰：近年来不少人选用含葶苈子的方剂。如孙氏用葶黄汤正葶苈子30g，大黄(后下)、枳实、防己各lOg，桑白皮、红枣各15日加减治疗；李氏用葶苈五味汤(葶苈子30g，五味子20g，附子、赤芍、白术各15g，干姜10g，茯苓25g，益母草50g)加减治疗慢性肺心病呼吸衰竭合并心力衰竭。除给予抗生素及吸氧外，不用其他强心利尿药。[河北中医，1989，cs，：47]

10．治男子妇人头面手足虚肿，苦葶苈子炒研，枣肉和丸，小豆大，每服十丸，煎麻子汤下，日三服，五七日小便多，肿消为效，名抵圣丸。[外科精义]

11.葶苈子、吴茱萸等，为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服二丸，日一至三次，以通二便为度，不知渐增，治水肿，名葶苈丸，又名二利丸。[外台秘要]

12．炒葶苈子、桔梗、栝蒌仁、升麻、薏苡仁、桑白皮、葛根、炙甘草。为粗末，加姜水煎服。治过食炙煿，或饮酒过度，致肺壅喘不卧，及肺痈，咽燥不渴，咳唾腥臭，名葶苈散。[济生方]

13．炒葶苈子，为末，每服二钱，大枣十枚煎汤调下。治肺痿，喘急面浮者，名葶枣散。[杂病源流犀烛]

14。桔梗、甘草节、黄芪、金银花、白芨、薏苡仁、葶苈子、生姜．水煎，缓服。治肺痈，唾脓血。若初起，去黄芪加防风；溃后脓血去多，加人参；溃久不敛，去葶苈子，加合欢皮，名葶苈薏苡泻肺汤。[张氏医通]

15．葶苈子、大黄、厚朴、枳实、桑白皮、桔梗、大枣。治胸腔积液，自发性气胸、支气管哮喘等，名葶苈大黄汤。[浙江中医学院学报，1985，(5)

《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇‘葶苈大枣泻肺汤

由葶苈子、大枣2味组成。泻肺行水，祛痰平喘，专治痰水壅肺证。

葶苈子泻肺祛痰，降气平喘，利水消肿，其活性成分有明显的强心效用，故十分适宜于心衰的喘息水肿证，可视作心衰的效药。生用可致泻，防其峻烈佐大枣缓和并养胃气。

临证治心衰还宜加味：为增强心之力，选加生芪、炒白术；为增利水之力，选加泽泻、泽兰、车前草、冬瓜仁；为增祛痰之力，选加全瓜蒌、莱菔子、竹茹；为增平喘之力，选加紫苑、桑白皮、白菊花、桔梗、杏仁；为增清肺之力，选加鱼腥草、黄芩、浙贝。

葶苈大枣泻肺汤加味治疗胸腔积液验案二则

例1：尹某，男，25岁，1996年3月11日入院。入院时颜面四肢浮肿，头痛，发热，汓出,纳少，小便量少，大便两日未解。体检：颜面及双眼睑浮肿，双下肢指压凹陷性水肿，未见其他明显阳性体征，舌淡红，苔白，脉沉无力。实验室检查：尿蛋白(+++)，血清总胆固醇25.2mmol/L，血清总蛋白58.7g/L，诊断为肾病综合征。先予五皮饮加减治疗，疗效不显。

3月14日：颜面四肢浮肿加重，腰腹部出现明显水肿，并有咳嗽、心慌、胸闷、发热、汗出、小便少、大便干等症状。体检双肺可听到少许细湿罗音，腹征(+)，在原中药治疗的基础上肌注速尿以加强利尿，同时静滴青霉素抗感染，但浮肿不减，反而加重。至3月16日，患者咳嗽加重，胸闷痛、心慌、气短息促，不能平卧。检查发现患者右侧肺底部呼吸音减弱，腹水征(+)，全胸后前位片提示：(1)腹内压增高致横膈高抬；(2)右侧胸腔积液。查24小时小便记录只有800ml，舌质紫暗，苔白，脉沉，急投葶苈大枣泻肺汤加味治疗。方药：葶苈子、桑白皮、大腹皮、桔梗各10g，大枣5枚，车前子、茯苓皮、益母草各15g，牵牛子3g，丹参、连翘、公英各20g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便的变化情况。

服药后，患者咳嗽、气促减轻，水肿逐渐减退，小便增多，大便稀溏，日二行，精神尚可，纳谷增强。效不更方，上方再投6剂后，咳嗽、胸闷、气促好转，全身浮肿不明显，双肺听诊未见异常，复查胸片未见胸腔积液，尿蛋白降为(+)。患者因经济困难，要求出院，在门诊继续治疗。

按：本例发病较急，由肌肤水肿迅速发展到胸腹积水，此乃肺气闭塞，不能通调水道所致。其证偏实，故单用健脾利水渗湿之五皮饮，水肿不减反增，而葶苈子能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，再配伍其他利水、解毒之品，故病情很快得以好转。

例2：肖某，男，55岁，于1997年1月17日以“咳嗽、气短1周，加重并胸闷2天”之主诉入院。入院时咳嗽气短，夜间尤甚，不能平卧，胸闷，左胸疼痛，纳差，小便不畅，大便调。继往有糖尿病病史。体检发现双肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音减弱。全胸正位片提示：双侧胸膜炎(左侧中量积液，右侧少量积液)，B超双侧胸背探查：左侧胸腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径6.7cm(第七肋间腋后线～肩胛线之间)。因病情较急，先行胸穿术，抽取600ml胸水，胸水呈桔黄色，诊断为结核性胸膜炎。

胸穿后，患者仍觉咳嗽、气短，但较前明显减轻，纳谷增强，常规给予抗结核药口服：雷米封0.4g，每晚1次；利福平0.45g，1次/d；肌苷片0.4g，3次/d；维生素C0.2g，3次/d。用药1周后未见好转，胸腔积液有所回升，但咳嗽气短加重，大便调，小便不畅，舌质淡红苔薄黄，脉细数。予葶苈大枣泻肺汤加味：方用葶苈子、全瓜蒌、枳壳各10g，大枣5枚，杏仁、化红、枇杷叶、丝瓜络各12g，甘草5g，茯苓20g，条参18g，沙参15g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便变化情况。服药后，患者咳嗽气短明显改善，精神转佳，纳可，小便多，大便日1行，质稀溏，舌质淡红，苔薄黄、脉细数。原方再进4剂后复查，B超提示左侧胸水较前减少，前后径为3.0cm左右。原方再进7剂后B超复查：胸水仅有蚕豆大小范围，质粘稠，咳嗽不明显，精神尚可，纳可，大便日2行，质稀溏，小便量多，舌质淡红，苔薄脉细，上方去枳壳、丝瓜络加黄芪20g，当归12g，服7剂后B超复查：胸水完全吸收，遂改用温肾之品调理1周后出院。

按：本例患者胸腔积液乃由结核性胸膜炎所致，虽经抗痨治疗，但收效不大，当以攻逐水饮为先，使咳嗽气促减轻以缓其急。然患者年龄较大(又有糖尿病病史，不耐峻下，故选用葶苈大枣泻肺汤治疗，以葶苈子泻肺、消痰、平喘为主，配合其他化痰止咳扶正之品，使攻而不伤其正，病情很快得到恢复。

按：胸腔积液属中医悬饮范畴。胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机逆乱，故出现咳嗽、胸闷、胸痛，水饮上迫于肺、肺气下行受阻，故出现气短息促。非攻逐水饮而难缓其急，而攻下之品往往容易伐正，故又要视年龄、体质的不同而选方用药有异，葶苈大枣泻肺汤属攻逐之剂，然不及十枣汤峻猛，故对体弱者较为适宜。服药中还要适当配伍补益之品，以免攻伐太过。饮证总属阳微阴盛、本虚标实之候，故在标证去除之后，当以健脾温肾之剂调善后，则病愈可望矣。

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