脊椎 微 创 手术

脊柱微创手术（minimally invasive spine surgery，MISS）的目标就是达到常规手术治疗效果同时，尽可能减少手术创伤，从而降低并发症发生率、术中出血、住院时间等，使患者早日康复回归到正常生活工作中。

主流的微创手术包括：

1、内镜技术

脊柱内镜术是指手术医生在术中X线或者导航引导下，利用穿刺扩张工具，从皮肤穿刺到脊柱病变部位，建立内镜和手术操作通道，以水作为媒介，通过内镜系统将内部结果和病变部位放大显示在高清显示屏上，医生通过显示屏影像进行手术操作。最常用的手术方式包括：腰椎侧路椎间孔镜，腰椎后路椎板间入路内镜，颈椎后路内镜手术等。与传统手术或显微镜下手术相比，优点如下（1）适应症广，出血和创伤小，不破坏正常脊柱结构，切口一般小于1cm；（2）可选择局麻下手术，术中医患间实时交流，利于手术操作同时避免出现术中神经损伤；（3）并发症少，恢复快，术后即可下床，1～2 天出院，亦可门诊手术；（4）感染几率低；（5）避免了早期融合相邻节段加速退变的远期问题。缺点包括：（1）有一定复发率，一旦复发再次手术内部由于初次手术的疤痕黏连会导致再次手术难度和风险加大。（2）存在一定的并发症发生率，如残余髓核压迫、硬膜和神经根损伤、椎间隙感染、出血、术后感觉异常；（3）手术适应症相对单一，主要以治疗单纯椎间盘突出为主，对于复杂椎间盘突出或合并椎管狭窄等也可以治疗，若效果不佳需要再次实施开放手术。

2、微创融合内固定技术

腰椎融合内固定术是治疗腰椎疾患的一项基本手术技术。通过腰椎前、前外侧、侧方、后外侧、后路手术在椎间植骨或植入融合器、椎小关节、横突间植骨，使腰椎间关节之间发生骨性结合，从而建立和维持腰椎稳定性，理论上手术节段不会再复发。微创融合内固定技术包括微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（Minimally invasive transforaminal lumbarinterbody fusion, MIS-TLIF）以及微创侧方椎体间融合术（Lateral approach lumbarinterbody fusion，LLIF）。LLIF又包括垂直侧方融合术（DLIF）和目前最流行的斜侧方融合术（OLIF）。微创融合内固定技术主要通过引入特殊的扩张器和管状牵开器，以减少软组织损伤，并使手术区域的最佳可视化成为可能，可以配合手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，从而减小皮肤切口和内部组织损伤，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。微创融合内固定技术在住院时间、失血量、康复时间和回归正常生活的时间上，相比开放手术具有更好的结果，同时可正常保留脊柱后柱结构，减少对肌肉的损伤，从而减少术后疼痛。微创融合内固定技术的适应症广泛，包括各类脊柱退行性疾病，椎管狭窄症、复杂椎间盘突出症、滑脱不稳、脊柱侧弯变形等。对于病情相对严重，不适合内镜的患者，多采取此类手术。

3、经皮穿刺椎体成形术

属于微创手术，包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)。是经皮肤穿刺至病变椎体内注入医用骨水泥或人工骨生物材料达到强化椎体的技术。适用症包括：1.骨质疏松性椎体压缩骨折，支具或药物治疗无效的；2.椎体良性肿瘤或恶性转移瘤；3.椎体骨折伴骨坏死或骨折后不愈合；4.不稳定的压缩骨折或多节段椎体压缩骨折；5.椎体后壁完整的爆裂性骨折。该手术特点：1.局麻下进行的微创介入治疗，手术时间短，切口0.5cm以内,出血2-3ml,止痛效果明确。具有同时达到缓解疼痛和重建骨骼的生物机械强度的作用。2.对于高龄衰弱的患者而言，手术风险小，并且避免了制动固定所导致的潜在的并发症。3.术后恢复快，住院治疗时间短。4.由于疼痛的及时缓解从而避免了服用止痛药物的毒副作用、药物依赖，提高生活质量。5.明显减少了患者卧床休息和需要陪护人员的时间。

4、机器人辅助和导航脊柱手术

脊柱外科手术对医生操作的精确性要求非常高，细小的差错就会带来灾难性的后果。比如腰椎椎弓根螺钉置入技术，再螺钉置入过程，必须保证螺钉置入在椎弓根内部，而腰椎椎弓根的直径在8mm左右，椎弓根内侧和下方就是重要的神经结构，而我们的螺钉直径是6.5mm，意味着一旦操作失误螺钉打穿椎弓根内、下壁，可能导致严重的神经损伤。所以螺钉置入的精确性和安全性非常重要。骨科手术机器人和导航系统通过三维图像的引导下精准定位，可以按照规划的路径精确置钉，自动或半自动将椎弓根螺钉精准拧入，尽可能减少周围的肌肉等软组织损伤，保证了手术的准确性和安全性。对于内镜技术，也可以联合导航大大减少手术穿刺时间，减少软组织损伤和术中患者的不适感。机器人辅助和导航脊柱手术的运用将大大造福脊柱疾病患者。

总之，脊柱微创技术是通过尽可能小的损伤来安全有效的达到治疗目的，在达到与开放脊柱手术相同或者更好疗效的同时，最大限度地减少患者的手术创伤，促进患者早日康复，减少手术后遗症。但是脊柱微创也不能完全替代传统脊柱外科手术，具体的手术方案选择还是要根据患者的病情、医疗技术手段、医患间的沟通等因素来确定。常规开放手术的经验积累是开展微创手术的基础，当微创手术遇到困难时，需要及时改为开放手术，才能更好的保证患者的安全性和手术的疗效。最后要提醒手术患者，手术成功后的细心保养和科学锻炼也极为重要，不仅可以有效提高康复质量，同时可以避免复发或邻椎病的产生。

春节前后，腰椎退行性疾病患者较多，尤其以老年人为主，往往在65岁以上，其中不乏有80岁以上患者来我院进行手术治疗。我们选择微创手术方式，患者术后平均3天出院。住院费用在3万左右。其中一位老年患者，78岁，术前对于其心脏评估，心脏射血分数为49%，当时考虑手术风险较多，作为术者，我很想放弃这台手术，但是患者本人坚持手术，在麻醉科的大力支持下，手术取得圆满效果。在回顾这些老年患者的病史、求医过程、心理变化，到最终决定来我院手术，我深切体会了作为一位老人，在饱受病痛折磨，面对多种治疗的选择，面对医生的各种谈话签字，考虑家中的老伴，子女的担忧 ，老人做出手术的决定不可谓不艰难，不可谓不勇敢。老年患者如果考虑手术的选择基本是都是症状越来越重，确实到了很难忍受的程度才来医院就诊，其中很多患者是因为自己家里的邻居，亲戚在我科手术后效果好，才最终下定决心手术，也有由于听过某人手术后效果差而放弃手术而耽误病情的。因此，我想对老年患者说说我们的腰椎退行性疾病，让老年患者了解，并认识到手术的必要性和安全性，放下心理包袱，做出正确的决定。

老年人腰椎退行性病变其实是最为常见的一种疾病，由于机体内分泌、免疫等方面功能的退化，脊柱结构也发生相应变化，失去正常的生理学特征，从而导致腰椎管狭窄，腰间盘突出，甚至腰椎失稳，主要表现为腰腿痛和间歇性跛行。调查显示，超过80%的人在一生中有过腰腿痛的经历，多发生在30岁以后，随着年龄的增长，发生率亦逐渐增加，到60岁以上，发生率极高。在欧美国家，腰腿痛的医疗花费在所有疾病中占第二位，每年约有70万人因腰腿痛而住院，其中约20万人接受手术治疗。但在中国，腰椎推行性疾病并未得到应用的关注，正是由于腰腿痛极其常见，很多老年人对此并不重视，即使出现了腰背痛等典型症状，多数老年人也采取忍耐，从而导致生活质量严重下降。对于老年患者腰椎推行性疾病的治疗，多数患者通过保守治疗都能减轻症状，有的甚至明显好转。保守治疗一般为药物、理疗、中医推拿、针灸等。应在医生的指导下，根据不同的病因、病情采取相应的保守治疗措施。经过正规保守治疗无效的患者，手术治疗是他们唯一的出路，在欧美发达国家，人们注重生活质量，同时经济、医疗条件发达，所以在腰腿痛的处理上，尤其出现间歇性跛行等症状现多倾向于手术治疗，获得了很好的效果。在中国，由于医疗技术水平、医生的理念、社会观念及患者本身合并症等原因，许多老年患者无法接受手术治疗而与疼痛伴随终身。目前随着经济的发展，人均寿命的不断延长，经济收入水平的提高，观念的改变，人们对生活质量的要求越来越高，并且随着微创手术方式和手术技巧的不断发展、现代麻醉学的进步、围术期处理的进一步成熟，选择手术治疗的患者已越来越多。

大部分腰椎退行性疾病所导致的腰腿痛往往表现为时好时坏，反复发作，尤其是在冬春季节，患者的症状由于外界环境的影响而加重。那么，什么样的腰腿痛患者需要手术呢？第一，保守治疗无效的患者通常需要手术治疗。通常多数患者保守治疗是有效果的，如果正规的保守治疗无效可以考虑进行手术治疗。第二，严重的神经根型症状，交替出现的坐骨神经痛，神经损害进行性加重，双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失，排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳痿等。这种情况需要尽早手术，延误手术时机往往造成不可逆的神经损伤。第三，伴有间歇性跛行症状，行走距离越来越短。早期手术干预可以提高患者的生存质量，当然，这类手术是需要仔细评估的。

对于老年人的手术，尤其患者在70岁以上，合并有高血压、糖尿病，或心肺功能不佳，手术的安全性极为重要，因此要求手术时间尽量缩短，出血少，术后卧床时间短，尽早可以下地活动，住院时间短，还有最为重要的理念，本人认为老年人手术没有必要要求症状100%恢复，如果术后恢复60-70%，本人认为手术是成功的，过分追求影像学的完美，100%症状的解决本身很难完成，同时增加手术的风险，由于老年往往伴有骨质疏松，椎旁肌肉群退化，内固定的使用需要谨慎，除了老年明确有滑脱等不稳定存在，故而老年人手术大部分可以采取微创手术解决。举例来讲，如果老年患者多阶段间盘突出，我们可以选择一侧入路，两侧椎管减压术式，也可以选择引发症状的单一节段做单纯减压。还有老年人某个阶段狭窄，黄韧带肥厚起了很大作用，考虑脊柱稳定性的问题，有时不需要摘除间盘，黄韧带的切除足以解除大部分症状。对于每个患者术式的选择，主要根据症状、查体和影像学检查来决定，大范围的减压加内固定的手术方式往往可能给老年患者带来新的问题。老年患者手术另一个极为重要的环节是麻醉，腰椎手术往往需要俯卧位，这种卧位姿势，老年人很难在局麻下完成手术，而全麻可以减少患者痛苦，减轻患者的忧虑和恐惧，但是全麻对于麻醉医生的要求较高，需要术前仔细评估患者的心肺功能。我院多年来一直以老年病为重点，麻醉科在老年人全麻方面有着极为丰富的经验，这让我们术者可以展开很多工作，没有麻醉的保驾护航，就不能为很多高龄患者解除病痛。

总之，腰腿痛是常见病、多发病，可由多种因素引起。一部分患者可经保守治疗获得疗效，但部分患者需要、并可能及早通过手术解除病痛。因此，符合手术适应症的患者应抓住恢复健康生活的最后机会，避免长期处于痛苦的生活状态中，及早争取有效的外科治疗。