個案 管理 師

个案管理师是进阶护理师的一种，是为一些专病患者设立的。目前，北京清华长庚医院已经为儿童哮喘、糖尿病、肝胆胰肿瘤三类患者设立了个案管理师。对于专病患者来说，它的角色类似于“疾病管家”，对于医生来说，它类似于“专病患者秘书”。

患者来院后，首先经过医生的诊断，确认是否需要收案；由个案管理师参照专病标准，进行筛选和评估，符合条件的患者将被收案，由此，个案管理师将全程参与和管理该患者的诊疗、随访。配合患者的诊疗需要，个案管理师负责指导临床护理；结合疾病诊疗方案的需要，由个案管理师负责协调相关医疗资源，进行多学科联合诊疗（MDT）；对患者在诊疗过程中咨询的问题进行解答和解决；患者出院后，个案管理师将做好患者的随访工作，强化患者的自我管理直至诊疗结束。

以特别典型的糖尿病患者为例，纳入个案管理的患者，不仅接受医生的治疗，同时接受个案管理师的“管理”，如定期的健康宣教；定时的复诊提醒；饮食、运动、血糖控制等与糖尿病相关的事项，也会由个案管理师督导。这一举措为患者提供更多的医疗资源，增加患者与照顾者对疾病的认知，提高照护技巧，减少门、急诊的就诊次数，降低住院率，提升患者医疗服务满意度。

再以肿瘤患者为例，个案管理师是患者主治医疗团队中的一员，负责全面追踪患者的管理，如按照疾病的临床管理路径，协调安排各项化验，参与病情评估，配合患者的需要，组织多学科联合诊疗，并监控及管理治疗计划的执行；患者离院后，个案管理师负责患者的随访、督导复诊等。

隨著科技發展日新月異，越來越多疾病機轉明朗化，新藥物如雨後春筍般問世，手術儀器也越來越先進，不僅「微創」，甚至開始出現「無創」手術，但你有沒有想過，當醫學研究、技術發展到一個極限，醫療還能從哪些方面去完善？答案其實不外乎就是「人」。

疾病治療選擇日趨多元，將病人心理、社會甚至經濟層面條件納入治療考量，以病人為中心是未來醫療發展的趨勢。但說的容易，在台灣長年推行健保體制之下醫療資源可及性高，以醫學中心而言，平均下來每位病人分到的看診時間相當有限，要做好病人離開醫院之後續追蹤更是難上加難，在此困境下如何有效提升醫病溝通，幫助治療順利進行甚至及時掌握病人病情狀況，「個案管理師」的重要性遠超乎你我想像。

不僅幫助醫病雙方溝通　從治療前到治療後隨時待命

個案管理的概念源於美國，一開始多針對身心發展障礙、愛滋症病人或老人殘疾者之長期照顧，隨著社會發展與醫療需求的改變，越來越多疾病需長期追蹤。義大醫院骨科部個案管理師董家檥表示，在台灣，個案管理師（以下簡稱個管師）多為護理相關人員，做為醫師與病人之間的橋樑，透過自身醫學相關背景將醫師建議的治療原理以淺顯易懂的方式轉達給病人，並耐心傾聽病人需求，將之反饋給主治醫師，幫助醫病雙方有效溝通。

除此之外，董家檥也強調，其實個管師的工作業務非常廣泛，以膝關節退化新治療方式「細胞層片治療」為例，不僅術後追蹤，在術前個管師即需先深入了解病人退化狀況、是否符合治療條件以及病人期望的治療成果，確認患者有治療需求後才會進入醫師診療。

當醫師診療後也確認病人狀況可以接受治療，此時個管師就會開始一連串的聯繫工作，包含術前檢查、住院事宜等。另外，病人細胞層片治療後需持續追蹤兩年，在這期間個管師都需與病人密切接觸，隨時掌握其身體狀況及疾病進程，若有任何不適才能第一時間給予建議，或減少因病人對疾病不了解而延誤治療的情形發生。

「健康管家」真的難當　愛心耐心之外豐富經驗也必需

董家檥分享，自己接下個管師職務前是護理高階主管，轉換跑道原因竟然是因為想成為真正第一線接觸病人的角色，還笑說自己的病人如要進開刀房，基本上她都會隨行，「因為病人會緊張啊，需要一個了解狀況的人在旁邊當定心丸」，由此可知，這項工作需要極大的愛心與耐心。

但要成為個管師光有愛心、耐心可能還不夠，董家檥指出，個管師因常碰上緊急狀況，需豐富經驗與經歷磨練出來之判斷力。舉例來說，當病人病情突然惡化，個管師要當機立斷，儘速判斷病人當下需要的是至門診、急診、還是就近找家庭醫師，抑或在家緊急處理，如此張羅病人的大小事，因此董家檥也說，貼近社區的醫師的叫做「家庭醫師」，那個管師應該也可以有個專有名詞，「健康管家」或許挺適合。

個管師是未來趨勢　助醫療走入社區、家庭

面對人口急速老化的超高齡社會，未來個管師的需求只會上升不會下降，董家檥表示，很感謝遇到義大醫院院長杜元坤，當初也是院長主動詢問當時身為護理主管的她，要不要接下個管師一職，可以看出院長相當看重病人的照護，同時也尊重個管師的專業，希望未來不僅是義大醫院，其他醫院也能越來越重視個管師訓練及培養，才能讓醫療走入社區、走入家庭，真正達到「以病人為中心」。

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6.輔導者 - 癌症腫瘤疾病常常都是令人措手不及的到來，面對這個疾病時也常無法立即性的樂觀，個管師必須給予病人及家屬情緒上的支持與照護,視病人需要轉介社工或宗教師等。

7. 臨床改變者 - 進入個案管理的世界後,讓我感覺有一種從幕前轉至幕後的感覺,從前臺上表演的表演者,現在轉變成為幕後剪輯拍攝的幕後推手,主力在臨床的改變,如何能使整個護理技術更順暢更安全,要如何改變流程,才能減少臨床醫護同仁的負擔或壓力,都成為個案管理師的重要使命。

8. 研究者：發展一套完整的系統癌症個管系統,面對困難重重的癌症品質計劃,不視研究者是什麼呢?

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看完了我們基本的工作職責跟任務,是不是也有感覺個案管理不是一門簡單的學問呢?

如果今天之前您不了解個案管理,那必須告訴你,恭喜您

與個案管理師當朋友或者是戰友，通常都是面臨疾病威脅的時候

很高興您是透過這篇文章了解個案管理師

其實在臨床上我們正面臨許多的考驗

包括如何當好一個溝通者,維持良好的醫病關係,減少醫療糾紛的存在

也在症協調著如何讓醫療大環境便的更好

雖然總有很多困難或困境,但是身為一個個案管理師,不管治療的路多困難

我們都會陪著病人一起面對所以困境

加入個案管理行列約莫一年,累積大大小小的故事不少,其實個案管理也屬於護理的一個環節,當初會選擇進入個案管理並不是對於臨床冷漠,而是期望可以透過個案管理能夠給予病人更多幫助,收集更多的溫馨故事,讓護理增添溫度,而不再是冷冰冰的護理機器人再服務民眾。

總之，統整以上這些角色及身分，個管師似乎就是在醫療臨床每項都要伸及觸角的八爪章魚~~~ 負責業務也是五花八門，從病人回不回門診，打不打化療，該不改轉院，什麼可以吃，什麼不能吃，好像都該干涉，如果家庭支持系統差，保不定連爸爸媽媽感情好不好，兒子女兒的扶養義務都該社及了解。雖然護理黑暗面也不比國