狹 心 症 藥物 喜 革 脈 的 作用

硝酸鹽

耐絞寧錠 (nitroglycerin, Nitrostat®) 是治療狹心症的重要藥物，可擴張靜脈系統與冠狀動脈，舒張血管平滑肌，提高心肌的供氧，改善心臟灌流與側枝循環血流，對於減輕心臟缺氧所引起的心絞痛極有幫助。

一般人常說的「救心」是硝酸鹽舌下含片，在急性發作時可暫時緩解症狀。狹心症病患需應隨身攜帶，但藥物需保存在原來的棕色瓶內避光，且存放於乾燥陰涼處，並在開瓶後6個月內或瓶上有效期限之前更新。

硝化甘油使用注意事項：疼痛不適時，舌下含第 1 顆若無效，5 分鐘後再含 1 顆，最多只能含 3 顆，第 3 顆仍無效，應儘速至醫院急診就醫。 部分病人用藥時可能會有輕微的頭暈現象，為避免跌倒，建議採坐姿使用。

可能的副作用包括臉部潮紅、血壓下降、頭痛、頭重感。  

長效型硝酸鹽

長效型硝酸鹽可提供對乙型交感神經接受器阻斷劑 (β-blockers) 無效的病人長期使用，能使血管平滑肌鬆弛，減少心肌對氧氣的需求量，降低狹心症發作頻率。 一般而言，冠心錠有較高的口服吸收率，早晚服用 1 顆；易適倍錠建議 1 日使用 3 次，若在晚上睡覺時能維持 12 小時體內清除硝酸鹽，可以避免對硝酸鹽藥物產生耐受性。

服用初期，可能會有暫時性的頭痛，通常在幾天內會消失。少數人會有眩暈、虛弱、潮紅的現象，這些症狀在服藥一段時間後便會好轉。服用此類藥物期間，絕對不可使用威而鋼之類的藥品，以免產生嚴重低血壓而危害生命安全。  

抗凝血劑或血管擴張劑

備鎮心錠 (Dipyridamole) 為抗凝血劑，也是血管擴張劑，配合用於治療慢性狹心症，可擴張血管改善冠狀循環血流，供給心肌氧氣，改善心臟缺氧現象。使用時宜空腹 （飯前1小時或飯後 2 小時），減少食物影響，以免降低藥效。 可能的副作用包括嘔吐、腹瀉、眩暈、噁心、頭痛。若服藥後腸胃道有明顯不適，也可改於飯中或飯後服用，以減輕藥物的刺激。 |

喜革脈錠 (Nicorandil) 對冠狀血管有擴張作用，可使血管平滑肌鬆弛，產生心肌保護效果。此藥也可使冠狀血管的血流量增加，緩解血管痙攣。 服藥期間絕對不可使用威而鋼之類的藥品，以免產生嚴重低血壓而危害生命安全。  

乙型交感神經接受器阻斷劑

此類藥物可使心肌收縮力減少、心跳減緩、血壓下降，因而降低心肌氧氣的需求量。一般建議從低藥量開始治療，常見用藥有定樂平膜衣錠 (Tenolol ®)、康肯 (Concor®) 或順律膜衣錠 (Abutol®)。通常以使用後在休息時心跳每分鐘 50-60 下，運動時心跳不超過每分鐘 90-100 下為控制參考。  

鈣離子阻斷劑 calcium channel blockers

主要作用於心肌的鈣離子通道，可以降低心肌收縮力，減少心肌的氧氣消耗量，亦可阻斷血管平滑肌的鈣離子通道，直接擴張冠狀動脈，並增加其血流量，尚可降低周邊血管抗性。 一般病患若先前使用乙型交感神經接受器阻斷劑的效果不佳，醫師會考慮再加上鈣離子阻斷劑合併控制治療。  

抗血小板製劑

若有心絞痛症狀，服用低劑量 阿斯匹靈 (aspirin) 即常見的伯基腸溶微粒膠囊 (Bokey®)，可減少發生心肌梗塞的機會，也可延長不穩定心絞痛病人的存活。此藥是藉由抑制血小板合成血栓素 A2 的作用，抑制血小板功能，並防止血栓形成及聚集。 新一代的血小板凝集抑制劑如：保栓通 (Plavix®)、百無凝 (Brilinta)、 及利血達 (Licodin®)，亦有防止血栓形成的效用；當需要與阿斯匹靈合併用藥時，因有抗凝血的加強效果，需監測有無出血風險。  

抗血小板凝集藥物 Clopidogrel (Plavix,保栓通）

不論採取支架手術或氣球擴張術，術後並非一勞永逸，除了危險因子的控制外，繼續服用抗血小板凝集藥物才能持續保護血管，防止急性栓塞。國外大型的臨床實驗（PCI-CURE）發現，持續服用阿斯匹靈（Aspirin）合併Clopidogrel（保栓通）至少達六至九個月，可減少病患死亡、中風、心肌梗塞的再發生率。 但是，Clopidogrel（保栓通）的藥價因考慮健保負擔，目前健保局針對施予支架手術後的病患，僅提供三個月的健保給付。對於不在給付範圍內的病患，如氣球擴裝術的病人，或覺得給付時間仍然不夠的病人，自費購買亦應是可以考慮選擇的方式。

目前針對Clopidogrel（Plavix 75mg）的健保給付規範如下：

1. 限曾發生中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人，並符合下列條件之一者使用。(90/1/1、94/8/1)

• 對acetylsalicylic acid(如Aspirin)過敏。
• 臨床診斷確定為acetylsalicylic acid(如Aspirin)所導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者。須於病歷註明發生時間。
• 最近一年內臨床診斷確定為消化性潰瘍者。病歷上應有明確消化性潰瘍之典型症狀紀錄及發病時間。
• 最近一年內經上消化道內視鏡檢查或上消化道X光攝影檢查證實消化性潰瘍或發生上消化道出血、穿孔病史。須於病歷註明上消化道內視鏡或上消化道X光攝影檢查 時間。但對acetylsalicylic acid無法耐受 ，且身體狀況無法忍受內視鏡或消化道x光攝影檢查者（如中風、心肌梗塞之高齡患者或長期臥床等患者）不在此限。

1. 經介入性支架置放術時及治療後3個月內得與acetylsalicylic acid(如Aspirin)合併使用。須於病歷註明介入性支架置放手術之日期。(90/1/1、94/8/1)
2. 用於已發作之非ST段上升之急性冠心症(不穩定性心絞痛和 非Q波型心肌梗塞) 而住院的病人時，得與acetylsalicylic acid (如Aspirin)合併治療，最長9個月。

抗血小板凝集藥物 Ticagrelor（Brilinta, 百無凝）

Brilinta與Aspirin併用，可減少急性冠心症（包括不穩定型心絞痛、非ST段上升型心 肌梗塞或ST段上升型心肌梗塞）患者之栓塞性心血管事件的發生率。與Clopidogrel 相比，Brilinta可以降低心血管死亡、心肌梗塞發生率。於中風事件上，兩者並無差 異。對於接受經皮冠狀動脈介入治療者，Brilinta亦可減少支架栓塞的發生 。Brilinta與Aspirin併用時，Aspirin維持劑量應避免每天超過100 mg。

目前針對Brilinta 的健保給付規定如下: Ticagrelor（如Brilinta）： 限用於已發作之急性冠心症(包括不穩定型心絞痛、非ST段上升型心肌梗塞或ST段上升型心肌梗塞)而住院的病人時，得與acetylsalicylic acid (如Aspirin) 合併治療，最長9個月。  

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管內科 王宇澄醫師】

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