首先，精神衛生法第三條第一款規定了甚麼是「精神疾病」，那就是「指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病」，簡單的說，精神疾病的範圍「包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」所以啊！藥癮和酒癮就是法定的「精神疾病」，是切割不掉的，更不用修法擴大精神疾病的範圍，因為已經包山包海只排除了一種精神疾病，那就是反社會人格違常！ Show 好吧！大家所關心的「強制送醫」呢？對不起，總共63條的法律條文當中找不到這四個字！不過別擔心，第32條規定警察和消防機關發現罹患精神疾病的人或出現「思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙」的人，而且這個人有「自傷」、「可能自傷」、「傷人」、「可能傷人」這四種情形當中的一種情形，除了要「立刻護送」這個人到就近適當的醫院外，並要通知當地衛生局並視需要要求協助或共同處理。這就是所謂的「強制送醫」，當責機關是警察局與消防局，必要時包括衛生局。 送醫經過醫師診斷與初步治療後，如果醫師認為必須住院治療而被送醫者不願意呢？這時候醫院必須把被送醫者轉送到衛生局指定的醫院進行進一步的診斷。診斷甚麼？被送醫者是不是法定的嚴重病人？如果那間醫院的精神專科醫師診斷被送醫者是嚴重病人，就要進行「緊急安置」。「緊急安置」安置在哪裡？可想而知就是出入受到管制的急性精神科病房囉！緊急安置只有5天的期限，例假日都要算在內。這5天當中，醫院必須在2天內安排兩位衛生局指定的精神專科醫師對被送醫者進行「強制鑑定」。而且如果不巧送到醫院時間是半夜11點59分30秒，理論上就只剩下24小時又30秒可以實施鑑定。何謂理論上，因為實務上，你覺得審查強制住院的機關會在半夜11點59分30秒受理你的強制住院申請嗎？所以實際上，這兩位醫師和他們的同事只剩下不到17個小時可以進行鑑定，然後其中理論上應該有6個小時是大家應該都要睡覺的時間！ 剩下的大家不會想要知道細節了！而且看起來很完美對不對！那為什麼還會有強制送醫之後被「退貨」而搞得警察和消防局對醫院醫師很不爽的情形呢？因為要進入強制住院的第一階段「緊急安置」必須要是「嚴重病人」！那大家會說，會強制送醫當然是很嚴重啊！可是抱歉，精神衛生法第三條訂死了，所謂「嚴重病人」必須是「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。」 這樣的標準大家看懂了嗎？老實說，我是不懂的那一個，因為嚴格來說，我認為真正符合的病人少之又少，所以聽說實施之後，強制住院的人數就少了四分之三。 但是講究人權和人道的英國呢？他們對強制住院的考慮法律規定了三個入口原則：「1.他是不是有精神疾病或心理病態疾病？2.住院可以緩和或防止他的狀況惡化嗎？3.住院才能對於他的健康或安全、或保護他人是有必要的嗎？除非住院治療達不到前述的目標嗎？」老實說，英國的法律真的讓我清楚的知道如何評估和鑑定是否要強制一個拒絕住院的精神病人來住院治療，以及目的何在。 最後我再嘮叨一次，酒癮和藥癮是目前法定的精神疾病，患者出現「自傷」、「可能自傷」、「傷人」、「可能傷人」當中的一種情形，警察和消防局依法要「強制送醫」，民眾發現時，依法要通知警察或消防局，而不是衛生所或衛生局。有自殺企圖或有自殺危險者，九成以上都有精神疾病，但依法也要比照辦理。目前法令只有兩個問題：1.「嚴重病人」規定太嚴格，宜修法放寬，可參照英國立法，2.健保法不給付酒癮和藥癮的治療，須修法納入健保。報告完畢，謝謝大家。 然而，民間檢視草案內容，質疑條文模糊空洞、欠缺實質改進，更憂心難得的修法機會，竟無法回應精神病人及照顧者的困境。在民間團體提出的９大訴求中，備受人權爭議的強制就醫及住院制度，更在此次修法過程中引發爭論。 為了人權將強制住院改由法院裁定，卻因此要多關病人９天？依照現行法律規定，當精障者急性發病，出現自傷或傷害他人的行為，卻拒絕接受住院治療時，政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」，進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療，醫院便能向「審查會」申請許可，將病人強制住院。按現行規定，緊急安置不得逾５日，鑑定應於開始安置的２日內完成。 無論是緊急安置或強制住院，都涉及人身自由的剝奪，過去常引起人權上的爭議。而這次政院版本，為了呼應《身心障礙者權利公約》（CRPD）的精神、將人權的侵害降至最小，決定修法讓緊急安置改採「法官保留原則」，即醫師診斷認定的嚴重病人不再由審查會判斷，而是要經法院裁定後才能強制住院。  然而，也是因此，緊急安置的天數上限從原本的５日拉長至 14 日，時間多出近３倍，代表不管病人最終是否要強制住院，都有可能被關上足足２週。根據條文修正說明，主因是為了配合資料送到法院審理的時間，另外還考量到醫院的實務狀況，強制鑑定的時限也從２日延成７日內。 精神衛生法修法民間聯盟召集人廖福源對此質疑，這項更動本末倒置，原本修法是基於減少對人身自由的侵害才改由法院裁定，「為什麼會因為法院的程序，反而要多拘束一個人９天？」 精神疾病經驗者李昀表示，過去強制鑑定的經驗並不好，他曾面臨被脫褲驗尿、包尿布、綁在急診室不能動、沒有吃飯整整２天的情境，難以想像這樣的狀況持續１週該怎麼過。他談到，許多精神疾病經驗者不願就醫，往往源自於醫院以保護為名，施加在一個人身上的痛苦對待。 走到自傷傷人那一步，早已是家庭崩潰的臨界點當精障者出現自傷或傷人的舉動時，才會被視作「危機」發生，可以依法啟動種種因應措施，包括由警消陪同護送就醫、緊急安置到醫療院所再強制住院等。但是，伊甸基金會活泉之家社工師郭可盼、某精神專科教學醫院居家治療護理師李思安（化名）都指出，在緊急事件發生前，病人和家屬其實早已歷經相當漫長的「危機」，但現行體制卻欠缺對「危機」樣態更多的理解，使得多元的支持遠遠不足。 「對一個家庭而言，大眾所認知的自傷傷人事件，只是危機層疊起來的最後一階。」郭可盼表示，當家人出現難以理解的失序行為時，家庭關係可能會逐漸緊繃，開始反覆爭吵不休，過程間彼此越來越困頓，直到最終演變成事件時，才被體制定義成「危機」，然後才能得到警消、醫療、衛政、社政等系統陸續介入。 李思安則說，病人和家庭在這之前面臨到的困難，就已經很需要挹注資源來支撐整個家庭。例如，曾有家屬打電話告訴她，孩子戴著安全帽、拎棉被，堅持在夜間外出逛街不回家，這種程度對於進退兩難的家屬來說，已經是一種無助的危機。 但現況是，家屬總被社會賦予照護責任，政府卻沒有提供家屬足夠的支持和學習資源，讓他們有能力陪伴和理解當事人。且多數的社區資源都是被動的，需要當事人有意願才可以使用，少數政府可以主動進入家中協助的服務，又往往遇到２個關卡。 郭可盼解釋，首先，如果要申請社區關懷訪視員（為精障者提供入家服務）等衛政資源，需要「就診紀錄」，或狀況嚴重到有附近民眾陳情時才會啟動；接著，若想進一步申請身心障礙者的個案管理員（協助當事人連結各方資源），也要具備身心障礙證明（手冊）。許多社區支持和復健服務，也都要有這份證明才能使用。 伊甸基金會活泉之家個案管理員葉雅欣提到，現行體制讓人誤認，只有緊張到某個情境的危機才該被處理，卻忽視了精障家庭日夜都在面臨的各種難關。再者，如果想回應病人的失序，目前所有人都只有（強制）就醫一途，亦即「要先進入醫療系統」才會有相應的服務進場，包括社會照顧、生活協助、心理輔導、支持性就業等。 這代表，人必須透過就醫，承認自己是病人，才會被認定是「可以被服務的人」。這種醫療為大的現況，長久以來已導致不願就醫、難以持續回診，或治療其實已達極限、需要其他支持的精神病人和家庭孤立無援。 傷害人又撕裂關係，強制送醫未必是最佳解另一方面，當警消接獲通報，趕往現場處理（疑似）精障者的緊急事件時，所面對的不見得都是風險很高的暴力或自傷狀況，其他可能還包括：大吼大叫、多日不願進食，或者家屬表示當事人拒絕服藥導致病情惡化等情形。 家屬長期無力應對，只好向警消求助送醫治療，然而警消往往缺乏精神疾病專業知能、不知道該如何和病人相處、難以判斷是否適合送醫，這些都相當考驗警消的工作經驗，過程中也容易和當事人發生衝突。 更甚者，許多時候是困於資源和選擇有限，若不立刻讓家屬脫離當下的狀態，很可能會跟著生病，整個家庭陷落，助人工作者只能百般掙扎、「想方設法」讓當事人就醫。 「強制（送醫）的過程是一種很大的撕裂。」郭可盼憶述，曾有病人被警察破門強送醫院，雖然服藥可以讓幻聽、幻覺的症狀緩和下來，卻因此加深他的被害妄想，認為國家要迫害自己的念頭越發強烈；有人則是被警察制伏時斷了肋骨，更有人事後和報警的家屬關係破裂。 郭可盼說，藥物確實能適時幫助病人緩和激烈情緒，病人住院時若能遇到願意陪伴和討論的醫護人員，也可能逐漸建立病識感。但大眾常有迷思，認為只要讓精神病人送醫服藥，腦袋就能理所當然保持「清醒」，顧好自身病情，讓所有問題迎刃而解。實務上強送的賭注其實太大，背後的痛苦卻往往被低估。 李思安長期身為家屬，也身為經驗豐富的護理師，她也表示，強制其實無法承接重重危機下的最終結果：「在強制過程中，精障家庭和工作者都在經驗一種體制性的受苦。」當警消強行介入，不僅當事人飽受孤獨不安，家庭和工作者還都必須考慮後續的關係修復。 在報警之前就接住整個家！民團堅持「社區危機處理機制」入法既然強制住院和醫療都不該是唯一的選項，那面對危機，還能怎麼做？這次精衛修法，民間團體便參考芬蘭的「開放式對話」與紐約的「降落傘計畫」，盼國內能推動「社區危機處理機制」，讓病人的選擇不再只有唯一的報警送醫，而是創造醫療外的情境，協助並促進家庭對話，給予支持。 降落傘計畫強調讓團隊「入家」，由「移動式危機處理團隊」結合芬蘭的開放式對話，邀請病人和他身邊的重要他人一起討論，擬定適合的長期處遇（輔導計畫）。過程中不但確保每個人的聲音都能平等的被聽見，也讓病人在充分了解各種建議後，自主決定要接受什麼協助── 即使最後還是決定去住院，也是團隊共同討論後的選擇。 危機處理團隊包含精神科醫師、家族治療師，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，至少３人。再結合危機喘息中心和同儕支持專線，提供更全面的協助，讓家庭在強制治療之外，還有更多元的支持。 同儕支持尤其是降落傘計畫重要的核心。喘息中心的主要人員都曾是精神疾病的經驗者，透過訓練，能夠有效陪伴病人度過精神危機；同儕支持專線也能給予病人和家屬有力的幫助，並傳遞必要的資訊。最重要的是，對陷在特殊情境中（例如幻聽、幻覺等）的精神病人來說，「隨時能找到一個理解你的人來協助你」是莫大的紓緩。 新時代心理健康照護下的「開放式對話」（Open Dialogue）。影片／取自 YouTube 活泉之家精神疾病照顧者專線 在臺灣，伊甸基金會活泉之家參考國際經驗，在 2016 年底推動「敲敲話行動入家團隊」，將降落傘計畫的精神融入臺灣的精障服務體系。有別於降落傘在危急事件發生後的 24 小時內即展開入家行動，敲敲話團隊因人力等限制，原則上２週內入家處理危機。 郭可盼補充，很多時候即便病情好轉，但病人和旁人的關係已破裂，不處理反而會更加惡化。因此敲敲話介入的時間點，常選在各種「關係」的危機爆發時，包括家庭面臨激烈衝突、家屬負荷過高、當事人面臨生涯變故（退學或失業）等。 多數精障家庭長期處在非常孤立的狀態，很需要被承接。例如思覺失調症，旁人即使未必懂得當事人的世界觀，恐懼的情緒卻需要被聆聽和理解。「當他不再成為孤島、情緒跟著緩解時，就不必非得做出劇烈的事來保護自己，或拚命想證明自己是個足夠好的人。」郭可盼說。 更多【精衛修法】專題： 立即支持更多公益報導
曾玉婷 Right Plus 記者，文字工作者。喜歡書寫和音樂。志向是真誠對待生活中的每個枝微末節。最近經常會想起：「這是人們會說起的一年，這是人們說起就沉默的一年。」 Latest posts by 曾玉婷 (see all) 請按讚：喜歡 正在載入... 相關這篇不能只有我看到 tagged with 痛苦, 社區危機處理機制, 精神疾病, 精神衛生法, 自傷傷人, 關係, 輔導, SDG11 永續城鄉與社區, SDG3 良好的健康與福祉, 入家服務, 同儕支持, 家屬, 強制住院, 人權, 修法 |
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